Oncologie

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Item 292 - Soins de supports / Traitement symptomatique

Définitions

Traitement curatif : objectif de guérir le patient = Le patient peut encore être guéri de façon définitive
Traitement palliatif : objectif d’améliorer la durée et la qualité de vie du patient = Le patient ne peut plus être guéri de façon définitive
Traitement néo-adjuvant : réalisé avant un geste curatif → objectif : diminuer le volume tumoral afin de permettre un geste plus conservateur
Traitement adjuvant : réalisé après un geste curatif → objectif = éradiquer les cellules tumorales restantes pour diminuer le risque de récidive
Traitement de 1ère ligne : 1er TTT réalisé dans le cadre d’un TTT non curatif (= palliatif) → objectif : augmenter la « survie sans progression » 
Traitement symptomatique :

  • Présent à tous les stades de la maladie
  • Associé à un TTT curatif ou palliatif
  • Contre la maladie mais également les effets secondaires des TTT

Douleur

Evaluation de la douleur
Analgésie multimodale
TTT Antalgiques selon palier OMS. Ne pas hésiter à utiliser les paliers III.
Titration morphinique
Réévaluation de la douleur
Prévention des effets secondaires des morphiniques
Association si nécessaire avec des antalgiques neuropathiques
Association si nécessaire de mesures co-antalgiques :

  • Corticothérapie
  • Radiothérapie
  • Biphosphonates
  • Alcoolisation nerveuse
  • Bloc nerveux

Asthénie

  • Adaptation des activités de la vie quotidienne et des soins
  • Réaménagement des horaires pour alterner activités et temps de repos
  • Recherche de médicaments pris par le patient susceptibles de majorer une asthénie et modifications thérapeutiques adéquates

TTT symptomatique :

  • Corticoïdes en cures courtes
  • Amphétamines (adrafinil, méthylphénidate)
  • Acétate de megestrol (chez les patients cachectiques)

Immobilité

Prévention des complications liées au décubitus (Item 116)

Anxiété

Evaluer le degré d'anxiété du patient et des proches
Proposer :

  • Soutien psychologique
  • Techniques de relaxation (Yoga, massages, sophrologie ...)
  • Benzodiazépine à 1/2-vie courte

Attention au risque de dépendance !

Dépression et risque suicidaire

Différencier tristesse et syndrome dépressif vrai
S'aider d'un psychiatre si nécessaire
Evaluer le risque suicidaire
Mise en route d'un TTT anti-dépresseur et d'un suivi psychiatrique
Prise en charge de la douleur qui peut majorer un syndrome dépressif

Troubles du sommeil

A rechercher systématiquement
Privilégier le confort et l'environnement favorable au sommeil
TTT hypnotique non systématique :

  • Zolpidem et Zopiclone en cas d’insomnie d’endormissement
  • Benzodiazépine en cas d’anxiété associée
  • Antidépresseur sédatif en cas de réveil précoce avec signes dépressifs
  • Neuroleptique pour les insomnies rebelles

Syndrome confusionnel

Fréquent, source d'anxiété pour la famille
Recherche étiologique systématique :

  • Iatrogène
  • Toxique
  • Métabolique
  • Mécanique (Globe, Fécalome)

Prise en charge thérapeutique :

  • Stopper les TTT non-essentiels potentiellement inducteurs de syndrome confusionnel
  • TTT étiologique
  • Rassurer le patient et la famille
  • Réorientation spatio-temporelle
  • TTT médicamenteux en cas d'échec des mesures précédentes :
    • TTT neuroleptiques
  • Réévaluation quotidienne pour stopper les TTT médicamenteux dès retour à la normal

Sécheresse / Ulcérations des muqueuses

  • Soins de bouche quotidiens adaptés à l'état dentaire, gengival et de l'état de conscience du patient

Escarres

Prise en charge des complications de décubitus

Œdèmes

  • Bas / Bandes de contention
  • Surélévation des membres
  • TTT Diurétique
  • Correction des troubles osmotiques
  • Massage drainant

Prurit

  • TTT étiologique
  • Mesures hygiéniques :
    • Eviter la chaleur, les bains trop chauds, les agents asséchants (savons trop détergents) ou irritants (lessives, vêtements en laine)
    • Recommander l’usage fréquent d’une crème hydratante
  • TTT anti-histaminique : Hydroxyzine

Dyspnée

En cas de TTT étiologique impossible, envisager un TTT symptomatique en phase palliative :

  • Oxygénothérapie adaptée au degré de désaturation
  • Repositionnement dans le lit
  • Soutien psychologique du patient et de sa famille
  • Techniques de relaxation
  • Broncho-dilatateurs Béta2-mimétiques en cas de bronchospasme
  • Corticothérapie en cas de compression extrinsèque
  • Benzodiazépine en cas d'anxiété / attaque de panique
  • Kinésithérapie respiratoire + Scopolamine bromhydrate en cas d'encombrement bronchique

En phase terminale :

  • Après information du patient et de la famille
  • Accompagnement du patient avec sédation terminale :
    • Titration morphinique IV permettant de réduire la détresse respiratoire (3mg IVD puis 2mg par 2mg toutes les 5 min pour obtenir un fréquence entre 10 et 20) avec relai IVSE
    • Benzodiazépine 1 à 2mg IVD puis relai IVSE 3mg/h
  • L'oxygénothérapie peut être suspendue.

Toux

  • Repositionnement du patient dans son lit
  • Humidification de l’air inspiré ou des aérosols hydratants (aérosols de sérum physiologique)
  • Kinésithérapie respiratoire + Scopolamine bromhydrate en cas d'encombrement bronchique
  • Anti-tussif opiacé en cas de toux sèche

Dysphagie

  • Corriger une sécheresse buccale :
    • Suspendre les TTT non essentiels favorisant la sécheresse buccale
    • Renforcer les soins de bouche
  • Adapter la texture alimentaire si possible
  • Rééducation de la déglutition par un orthophoniste
  • Corticothérapie IV forte dose en cas d'obstruction œsophagienne
  • Dilatation endoscopique si échec
  • Alimentation entérale par SNG avec relai par gastrostomie si échec

Nausées / Vomissements

  • Suspendre les TTT non essentiels favorisant les nausées / vomissements
  • Fractionner les repas et de proposer de petites collations
  • Prendre en charge la déshydratation consécutive aux vomissements
  • TTT médicamenteux :
    • En cas de stase gastrique ou d’obstruction partielle à la vidange gastrique, les antiémétiques prokinétiques :
      • Métoclopramide ou Dompéridone
    • En cas d’anxiété, les benzodiazépines PO
    • En cas de nausées et de vomissements d’origine centrale :
      • Neuroleptiques anti-émétiques : Métoclopramide
      • Antagonistes des récepteurs 5HT3 : Ondansétron

Anorexie / Cachexie

  • Consultation diététique
  • Favoriser l’appétit grâce à une présentation attrayante des repas, à de petites portions, à des boissons fraîches
  • Proposer des préparations hyperprotidiques et hypercaloriques
  • En cas de gastroparésie : anti-émétiques prokinétiques : Métoclopramide
  • TTT d'épreuve par des médicaments orexigènes :
    • Corticoïdes
    • Progestatifs : Acétate de megestrol, Acétate de medroxyprogestérone

En phase terminale, l'alimentation entérale par SNG ou gastrostomie ou parentérale peut être suspendue et remplacée par une hydratation seule (orale ou parentérale (en privilégiant la voie sous-cutanée)).
Il devient alors nécessaire d'informer la famille, de le consigner dans le dossier médical et d'effectuer des soins de bouche pluriquotidiens.

Déshydratation

En phase terminale, si la réhydratation orale n’est pas possible, il n’est pas recommandé une réhydratation parentérale systématique.
Qu’il y ait ou non une hydratation parentérale, un apport liquidien même minime par voie orale est à conserver quand cela est possible.
Réhydratation parentérale seulement si :

  • Sensation de soif persistante
  • Confusion
  • Troubles ioniques

Privilégier la voie sous-cutanée (sauf si le malade a déjà un abord veineux) 500 ml à 1 litre par 24h.

Constipation (Item 280)

Diarrhée (Item 283)

Troubles urinaires

TTT d'une infection urinaire non sondée
Absence de TTT en cas de bactériurie asymptomatique chez un patient sondé à demeure
En cas d'hématurie macroscopique persistante :

  • Embolisation artérielle en cas de saignement d'origine rénale
  • Electrocoagulation en cas de saignement vésical

En cas d'échec sonde vésical à double courant
En cas d'incontinence, le sondage à demeure n’est proposé qu’en cas d’inefficacité :

  • d’un TTT médicamenteux adapté à la cause
  • d’inefficacité des protections, du sondage intermittent ou de l’étui pénien

Mais le sondage à demeure doit être envisagé précocement chez un patient grabataire, douloureux à la mobilisation, et/ou porteur d’escarres ischiatiques ou sacrées et/ou en phase terminale.
En cas de rétention d’urines, il est recommandé de :

  • Drainer la vessie en urgence
  • Rechercher une cause iatrogène (opioïdes, imipraminiques) et/ou une obstruction urétrale (HBP ou cancer de la prostate, fécalome)

Mesures psycho-sociales

  • ALD 30 / 100%
  • Mise en relation avec une assistance sociale
  • Réinsertion professionnelle
  • Arrêt maladie pour longue maladie
  • Evaluation psychologique par un psychologue et/ou un psychiatre

Dernière modification : 26/04/2014