Comprennent les lombosciatalgies, les lombocruralgies et le syndrome du canal lombaire étroit
Examen clinique
Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- ATCD de lomboradiculalgie
TTT / Allergies
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Profession / Activité physique
Circonstances d'apparition :
- Brutale / Progressive
- Localisation / Irradiation
- Unilatérale / Bilatérale
- Douleur mécanique / inflammatoire
- Facteur déclenchant :
- Effort / Soulèvement de poids
- Traumatisme ?
- Evolution : Transitoire / Persistant
Signes fonctionnels :
- Déficit senstivo-moteur
- Paresthésies / Dysesthésies
- Troubles de la marche
- Troubles sphinctériens (Sd de la queue de cheval)
- Fièvre
- AEG
L'interrogatoire oriente entre :
- Lomboradiculalgie commune :
- Patient plutôt jeune
- Monoradiculaire
- Douleur mécanique
- Déclenchée par un effort
- Lombalgie associée
- Immédiatement maximale puis diminuant progressivement
- Lomboradiculalgie symptomatique :
- Patient plutôt âgé
- Pluriradiculaire
- Douleur inflammatoire
- Absence de lombalgie
- Aggravation progressive
- Canal lombaire étroit :
- Paresthésies des membres inférieurs bilatérales (Crampes / Striction)
- Pluriradiculaires
- Fatigabilité à la marche
- Hypoesthésie radiculaire
- Troubles génito-sphinctériens : incontinence urinaire
- Apparaissant à la marche, au redressement du tronc
- S'améliorant à l'arrêt de la marche, l'accroupissement ou au décubitus
Examen physique
Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C
Inspection :
Examen neurologique :
- Signes de gravité :
- Sd de la queue de cheval : anesthésie en selle + troubles sphinctériens
- Sciatique paralysante progressive : déficit moteur < 3/5
- Sciatique hyperalgique : résistante aux paliers 3, aux infiltrations locales, aux corticoïdes PO forte dose
- Lombosciatique :
- Syndrome rachidien :
- Raideur rachidienne : contracture paravertébrale
- Indice de Schober
- Signes de conflit disco-radiculaire :
- Lasègue croisé ++
- Signe de Lasègue / Léri : douleur à l’extension MI en décubitus dorsal / ventral
- Signe de la sonnette : douleur à la pression paravertébrale
- Syndrome radiculaire (neurogène périphérique) :
- Déficit moteur + sensitif + Abolition des ROT
- Lombocruralgie :
- Douleurs neuropathiques souvent plus intenses que dans la lombosciatique
- Signe de Thomas : douleur à la flexion de genou en décubitus dorsal
- Signe de Léri
- Amyotrophie
- L'abolition du réflexe patellaire ne permet pas de différencier une atteinte L3 ou L4
- Canal lombaire étroit :
- Examen neurologique pauvre au repos
Diagnostic topographique
Sémiologie radiculaire des membres inférieurs
Racine
|
Muscles
|
Motricité
|
Réflexes
|
Tension radiculaire
|
L3
|
Ilio-psoas Quadriceps
|
Flexion de la cuisse
Flexion du tronc en avant Rotation externe de la cuisse
|
Patellaire diminué jusqu’à absent
|
Signe de Thomas Signe de Léri
|
L4
|
Quadriceps
Adducteurs Tibial antérieur
|
Extension de la cuisse
Adduction du MI
Flexion dorsale du pied Inversion du pied
|
Patellaire diminué jusqu’à absent
|
Signe de Thomas
Signe de Léri Signe de Lasègue
|
L5
|
Tibial antérieur
Extenseur des orteils Fibulaires
|
Flexion dorsale du pied
Inversion du pied Eversion du pied
|
Normaux
|
Signe de Lasègue
|
S1
|
Grand fessier
Biceps fémoral Triceps fémoral
|
Flexion plantaire du pied
Flexion du genou
Marche sur la pointe
Rotation latérale de cheville Extension et rotation latérale de cuisse
|
Achilléen diminué jusqu’à absent
|
Signe de Lasègue
|
Orientation étiologique
Lomboradiculalgie commune :
- Hernie discale : impulsivité à la toux et à la défécation / Lasègue croisé / signe de la sonnette
- Arthrose inter-apophysaire postérieure : douleur à la position assise prolongée, non impulsive à la toux, pas de Lasègue
- Canal lombaire étroit : Claudication intermittente neurogène douloureuse
Lomboradiculalgie symptomatique :
Radiculalgie sans lombalgie / douleurs inflammatoires sans facteur déclenchant / pluriradiculaire / aggravation progressive :
-
- Traumatique : Contexte traumatique / Fractures / Tassements associés
- Tumeur : ATCD de cancer / AEG / ADP
- Infection : Fièvre / Porte d’entrée
- Inflammation : Arthrite / Enthésopathies / Signes extra-articulaires : Psoriasis / Uvéite / Talalgie
Examens paracliniques
Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour une lombosciatique discale non compliquée sans avoir tenté un TTT médical de 6 à 8 semaines.
Imagerie
En présence de signes de gravité :
-
IRM rachidien ou TDM en cas d'inaccessibilité
Exploration neurologique et ostéo-articulaire complète
Au-delà des 8 semaines de TTT médical :
- Rx standard du rachis F/P, centrée sur L5 et charnière lombo-sacrée
- TDM du rachis dorsolombaire voire IRM
-
± Saccoradiculographie
En 2e intention, si discordance radio-clinique
Biologiques
Uniquement dans le cadre d'un bilan pré-opératoire ou de suspicion de lomboradiculalgie symptomatique :
- NFS/Plaquettes
- VS/CRP
- Ionogramme sanguin
- Urée/Créatininémie
- TP/TCA ± INR
- EPPS
- Bilan phospho-calcique / Albuminémie
- Groupage / Rhésus / RAI
-
Hémocultures aéro-anaérobies si T°C > 38,5°C
Prise en charge thérapeutique
TTT ambulatoire en absence de complications
TTT symptomatique médical
En 1ère intention, durée initiale de 8 jours, à renouveler ensuite
- AINS : Kétoprofène 100mg x 3/j PO ou IM si hyperalgique, si pas de CI
- TTT Antalgiques : Paracétamol 4g/j ± niveau 2 ou 3
- TTT Myorelaxants
- Infiltration locale épidurale de dérivés cortisoniques en 2ème intention
TTT chirurgical
Indications :
- En urgence si signes de gravité
- Programmé si persistance après 8 semaines de TTT médical bien conduit
Modalités :
- Hernie discale = spinolaminectomie puis discectomie
- Canal lombaire étroit = laminectomie lombaire
Aides techniques
- Corset rigide ou ceinture de contention en phase aiguë
- Orthèse par orthoprothésiste en cas de déficit moteur
Mesures associées
- Mesures hygiéno-diététiques + Education :
- PAS de repos strict au lit : repos relatif le plus court possible / conserver le maximum d’activités tolérables
- Reprise rapide des activités quotidiennes et professionnelles ++
- Bénin, évolution favorable le plus souvent en quelques jours
- Possibilité de récidives (→ rééducation pour éviter chronicisation)
- Réduction d’une surcharge pondérale
- Eviter les sports violents
- Rééducation / Kinésithérapie au décours (CI à la phase aiguë !) :
- Physiothérapie au début / Massages décontracturants
- Renfort des muscles paravertébraux et abdominaux
- Ecole du dos : Apprentissage de l’épargne lombaire / Verrouillage de la charnière lombosacrée / Adaptation posturale
-
Restauration fonctionnelle et réentrainement à l’effort
Amélioration des paramètres physiques, psychiques et réinsertion socioprofessionnelle
- Travail :
- Arrêt de travail de 3 à 5j
-
Maladie professionnelle (liste limitative = tableaux 97 et 98 des MPI)
Si métier à risque + exposition > 5 ans + délai de carence de 6 mois + conflit disco-radiculaire concordant anatomiquement
- Adaptation / Reclassement professionnel si handicap non compatible avec l’activité
- Port d’une ceinture de contention lombaire si travail à risque
Surveillance clinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements
Dernière modification : 11/12/2013