Item 335 - Thrombophlébite cérébrale

Définition

Thrombose des sinus veineux ± veines cérébrales
 → Stase / Œdème → Infarctus ou hémorragie

• Infarctus cérébral (non systématisé !) par compression des artères
• Hémorragie cérébrale due au flux artériel maintenu sur des tissus ischémiés

Etiologies

• Thrombophilie (acquise ou congénitale)
• Immunologiques (LED / SAPL / Behcet)
• Infections de voisinage (ORL / dentaires / empyème..)
• Cancers solides / Hémopathies

Facteurs favorisants

• Post-opératoire
• Post-partum +++
• Contraception œstro-progestative / Tabagisme
• Migraine

Examen clinique

Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

• SAPL
• LED

Recherche des facteurs favorisants
TTT :

• Contraception œstro-progestative

Toxiques : OH/Tabac/Autres
Coté dominant
Profession
Activité physique / Autonomie
Signes fonctionnels :

• Céphalée brutale
• Déficit sensitivo-moteur
• Epilepsie
• Aphasie
• Ataxie
• Syndrome confusionnel
• Troubles de la conscience
• Nausées / Vomissements

Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, Dextro :

• Eliminer systématiquement une hypoglycémie
• Poussée hypertensive ?

Inspection :
Examen neurologique complet :

• Syndrome d’HTIC :
  • Céphalées aggravées par le décubitus
  • Signes neuro-végétatifs = Nausées / Vomissements
  • Troubles visuels : flou (œdème papillaire) / diplopie (atteinte du VI)
  • Troubles de la conscience : somnolence à coma
  • Syndrome tétrapyramidal
• Crises épileptiques :
  • A début partiel, secondairement généralisées
  • Symptomatologie motrice et hémicorporelle
• Signes neurologiques focaux :
  • Déficit moteur des membres inférieurs bilatéral ou à bascule = Thrombose du sinus longitudinal supérieur
  • Aphasie = Thrombose du sinus latéral gauche (si droitier)
  • Ophtalmoplégie douloureuse = thrombose du sinus caverneux

Examens paracliniques

Diagnostic positif

• IRM cérébrale avec Angio-IRM
  • Diagnostic positif de TVP :
    • IRM = veine thrombosée en hyperT1 et hyperT2 / hypoT2*
    • Signe du Delta en T1 Gado
    • ARM veineuse = absence de flux dans veine thrombosée
  • Retentissement :
    • Infarctus (hypersignal en diffusion / T2-FLAIR)
    • Hémorragie (hyposignal en T2*)
    • HTIC avec oœdème cérébral

• TDM cérébrale sans et avec injection de PDC iodé / AngioTDM
  N'exclut pas le diagnostic si normale
  Avant injection = Signe de la corde : veine corticale thrombosée hyperdense / signe du triangle dense : sang frais hyperdense correspondant au thrombus
  Après injection = Signe du Delta : aspect de triangle vide dans sinus longitudinal supérieur
  Signes d’HTIC = Effacement des sillons corticaux / Déviation ou aplatissement des ventricules

Retentissement

• EEG
  En cas de crise comitiale / à répéter avant arrêt des anti-épileptiques (≈ 1 an)

• Fond d’œil
  Rechercher des signes d'HTIC (œdème papillaire bilatéral)

• D-Dimères
  Valeur pronostique et thérapeutique (permet de suivre k'évolution sous TTT)

Bilan étiologique

• Thrombophilie (à prélever avant Anticoagulation ou 1 mois après la fin du TTT) :
  • TP-TCA / Protéine C-S / AT III / mutation FV-FII / Facteur V Leyden / Fibrinogène
• Immunologique :
  • AAN et anti-DNA natifs / Ac anti-PL / Ac anti-Béta2Gp1 / Ac anti-cardiolipide
• Infectieux :
  • Ponction lombaire si doute et en absence d'HTIC
  • Panoramique dentaire
  • TDM des sinus
• Néoplasique :
  • PSA chez l'homme
  • TDM TAP en absence d'orientation

Bilan pré-thérapeutique

• NFS/Plaquettes
• Ionogramme sanguin
• Hémostase complète : TP/TCA/Fibrinogène + Facteurs ± INR
• Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI

Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique
 Hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs neurovasculaires (USINV) ou Réanimation

Conditionnement

• Position à plat et repos strict au lit tant que l’ écho-doppler des TSAo n’exclut pas une hypoperfusion / collier cervical si dissection
• O2 après libération des VAS
• Monitoring cardio-tensionnel et oxymétrie
• Pose VVP
• A jeun
• Arrêt de tout TTT interférant avec l'hémostase

Lutte contre les ACSOS

• HTIC et œdème cérébral : position ½ assis / Restriction Hydrique ± soluté hyperosmolaire (Mannitol IV) ssi œdème
• Hyperglycémie : insulinothérapie si G > 10mM
• Hyperthermie : paracétamol IV si T° > 37,5°C
• Hypoxie : libération VAS, O2 pour Sa02 > 94%
• Contrôle de la PA :
  • Respect de l’HTA compensatrice sauf si TA > 180/100 → Nicardipine IVSE
  • Eviter l’hypoTA : Arrêt de la nicardipine / remplissage selon les chiffres tensionnels (avec du SSI)

TTT médical

• Anti-coagulation curative en urgence lorsque certitude diagnostique (un infarctus étendu voire transformé ne contre-indique pas l’héparine)
  • HNF 500 UI/kg/J en IVSE pour TCA 2-3
  • Relai AVK après ≥ J5 / INR = 2-3, à poursuivre 6 à 12 mois si idiopathique - à vie si thrombophilie
• Anti-épileptique systématique à visée prophylactique A poursuivre au décours pendant > 1 an si crise comitiale
  • BZD PO de couverture au début
  • TTT Anti-épileptique d’action lente PO

Prévention des complications de décubitus et/ou de réanimation

• Prévention de l'ulcère de stress : IPP SNG ou IVL
• Prévention autres TVP : Bas de contention / Nursing

Mesures associées

• Rééducation : Kinésithérapie / Orthophonie
• Arrêt du tabac et/ou d’une contraception oestro-progestative (CI à vie)
• Arrêt de travail
• ALD 30 (prise en charge à 100%)
• Soutien psychologique
• Education Anticoagulation

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Examen clinique :

• Etat de conscience
• Examen neurologique quotidien
• Récupération / Aggravation du déficit

 Examens paracliniques :

• IRM cérébrale à 6 mois puis tous les 3 mois jusqu'à reperméabilisation complète
• INR

• ← Hémorragie intra-parenchymateuse

Dernière modification : 12/12/2013