Définition
Rupture d’une artère intra-cérébrale fragilisée (art. perforantes)
- Hématome intra-parenchymateux non systématisé → destruction parenchymateuse → déficit neurologique
- Œdème réactionnel → HTIC + ischémie secondaire
Etiologies
Tumeur cérébrale maligne
- Métastases / Glioblastome (10%)
Vasculaires
- HTA ± maladie des petites artères (50%)
- Age > 50ans
- HTA connue ou signes d’HTA chronique (FO, HVG)
- Hématome hémisphérique profond capsulo-lenticulaire
- Rupture d’une malformation vasculaire : malformation artério-veineuse++ (10%)
- Age < 50ans
- ATCD personnel ou familial
- Absence d’hémorragie méningée associée
- Rupture d’anévrysme artériel → Hémorragie méningée associée
- Angiopathie amyloïde Fragilisation des petites artères cérébrales périphériques par dépôt amyloïde
- Sujet âgé ± Alzheimer
- Hématomes lobaires récidivants frontal / temporal / pariétal
- AIC avec transformation hémorragique
- Trouble de la coagulation
Infectieuses
- Rupture d’anévrysme mycotique
Traumatiques
Toxiques
- Cocaïne (spasmes art et poussées d’HTA)
- OH chronique (IHC → hypovitaminose K → risque hémorragique)
Examen clinique
Installation rapide en < 2 min d’un ou plusieurs symptômes neurologiques
Interrogatoire policier
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- ATCD personnel et familial d'AVC
- FDR CV
- HTA
TTT :
- Anticoagulant / Anti-agrégant
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Coté dominant
Profession
Activité physique / Autonomie
Circonstance d'apparition :
- Heure exacte de survenue
- Apparition brutale
- Systématisé à un territoire vasculaire
- Facteur déclenchant ?
Signes fonctionnels :
- Céphalée brutale
- Déficit sensitivo-moteur
- Epilepsie
- Aphasie
- Ataxie
- Syndrome confusionnel
- Troubles de la conscience
Examen physique
Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, Dextro :
- Eliminer systématiquement une hypoglycémie
- Poussée hypertensive ?
Inspection :
Examen neurologique complet :
- Hématomes hémisphériques :
- Profonds (HTA ++) :
- Capsulo-lenticulaire = Hémiplégie controlatérale proportionnelle totale (sd pyramidal) / Déviation de la tête du côté de la lésion
- Thalamique = Hémianesthésie globale controlatérale / Troubles de la vigilance / Troubles neuropsychiatriques
- Lobaires :
- Frontal = Syndrome frontal ± Hémiparésie
- Pariétal = Troubles sensitifs / Héminégligence
- Temporal = Quadranopsie supérieure / Aphasie de Wernicke
- Occipital = HLH / Agnosie visuelle
- Hématomes sous-tentoriels :
- Cérébelleux = Urgence car risque d’hydrocéphalie aiguë (blocage l'aqueduc sylvien) et d’engagement amygdalienne :
- Ataxie cérebelleuse / Céphalées / Vomissements
- Troubles de la conscience = engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital
- PFP ou paralysie oculomotrice = compression du tronc cérébral
- Protubérantiels :
- Minimes = Syndrome alterne = déficit sensitivo-moteur controlatéral + n. crâniens homolatéral
- Massifs = Quadriplégie + coma avec myosis bilatéral
Examens paracliniques
Diagnostic positif
-
TDM cérébrale sans injection de PDC iodé
En 1ère intention pour toute céphalée brutale
- Hyperdensité spontanée arrondie, homogène, non systématisée
- Hypodensité en couronne = œdème périlésionnel
- Effet de Masse = effacement des sillons corticaux / écrasement des ventricules / déviation des structures médianes
- Hémorragie méningée ou intra-ventriculaire associée
- Hydrocéphalie aiguë
TDM - AVC hémorragique intra-parenchymateux
-
IRM cérébrale avec Angio-IRM
- Séquence T2* : Hyposignal
- ARM : Diagnostic étiologique + recherche de malformations vasculaires
Bilan pré-thérapeutique
- NFS/Plaquettes
- Ionogramme sanguin
- Hémostase : TP/TCA ± INR
- Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
Complications
Décès / Complications de décubitus
Complications immédiates
- Engagement cérébral
- Inondation ventriculaire
- Hydrocéphalie aiguë
Complications tardives
- Récidives (surtout si anévrysme)
- Séquelles neurologiques :
-
- Syndrome de Dejerine-Roussy
- Handicap Moteur
- Troubles neuro-psychologiques
- Invalidité permanente
- Epilepsie séquellaire
Prise en charge thérapeutique
Urgence thérapeutique
Phase pré-hospitalière
Bilan clinique : Constantes + Dextro / Calcul du score NIHSS / Recherche de CI à la thrombolyse IV
Conditionnement :
- Position à plat et repos strict au lit tant que l’ écho-doppler des TSAo n’exclut pas une hypoperfusion / collier cervical si dissection
- O2 après libération des VAS
- Monitoring cardio-tensionnel et oxymétrie
- Pose VVP
- A jeun
- Arrêt de tout TTT interférant avec l'hémostase
Lutte contre les ACSOS :
- HTIC et œdème cérébral : position ½ assis / Restriction Hydrique ± soluté hyperosmolaire (Mannitol IV) ssi œdème
- Hyperglycémie : insulinothérapie si G > 10mM
- Hyperthermie : paracétamol IV si T° > 37,5°C
- Hypoxie : libération VAS, O2 pour Sa02 > 94%
- Contrôle de la PA :
- Respect de l’HTA compensatrice sauf si TA > 180/100 → Nicardipine IVSE
- Eviter l’hypoTA : Arrêt de la nicardipine / remplissage selon les chiffres tensionnels (avec du SSI)
Transport médicalisé en urgence vers un centre une neurochirurgie
Appel du neurochirurgien et de l'anesthésiste de garde si besoin
Hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs neurovasculaires (USINV) ou Réanimation
Poursuite du conditionnement
Poursuite de la lutte contre les ACSOS
Avis neurochirurgical :
- Evacuation de l’hématome en urgence si effet de masse / Hématome cérébelleux avec hydrocéphalie / MAV / Aggravation / Accessible
- Dérivation ventriculaire externe si Hydrocéphalie
TTT étiologique :
- HTA : contrôle strict de la TA
- MAV : chirurgie d’exérèse ou embolisation vasculaire ou radiothérapie stéréotaxique
Prévention des complications de décubitus et de réanimation :
- Prévention de l'ulcère de stress : IPP SNG ou IVL
- Prévention si troubles de la déglutition : 1/2 assis / à jeun / pose SNG
- HBPM à dose préventive (après contrôle de l'hémorragie) + Bas de contention + Nursing + Kinésithérapie passive
Mesures associées :
- Rééducation +++ :
- Transfert en MPR (médecine physique et réadaptation)
- Kinésithérapie motrice et proprioceptive / lutte contre la spasticité
- Rééducation neuropsychologique
- Bilan et rééducation orthophonique +++ : dès que patient aphasique
- Bilan d’orthoptie avec CV de Goldmann si HLH
- ALD 30 (prise en charge à 100%)
- Soutien psychologique / Association de patients
- Handicap : orientation vers MDPH / AAH / adaptation du domicile avec l’aide de l’ergothérapeute
- Education si anticoagulation
- Travail : adaptation du poste ou reclassement
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements
Examen clinique :
- Etat de conscience
- Examen neurologique quotidien
- Monitoring clinique horaire
- Normalisation de la TA progressive après contrôle du saignement
- Récupération / Aggravation du déficit
- Complications de décubitus
Examens paracliniques :
-
TDM cérébrale à H24 puis si aggravation
-
NFS/Plaquettes 2x/semaine si Héparinothérapie
Dernière modification : 12/12/2013
