Neurologie

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Item 103 - Etat de mal épileptique (SLRF 2009)

Définitions

Crises continues ou succession de crises sans amélioration de la conscience sur une période de 30 minutes
EME tonico-clonique : Crises continues ou subintrantes pendant au moins 5 minutes

EME larvé :

  • Evolution défavorable d’un EME tonico-clonique généralisé non traité ou traité de façon inadéquate.
  • Atténuation, voire disparition des manifestations motrices chez un patient comateux contrastant avec la persistance d’un EME électrique

EME réfractaire : résistance à au moins 2 médicaments anti-épileptiques différents administrés à posologie adaptée
3 dégrés d'urgence thérapeutique :

  • EME avec pronostic vital engagé à court terme :
    • EME convulsif généralisé tonicoclonique (d’emblée ou secondairement généralisé)
    • EME larvé
  • EME avec pronostic vital et/ou fonctionnel engagé à moyen terme :
    • EME confusionnel partiel complexe
    • EME convulsif focal avec ou sans marche Bravais-Jacksonienne
  • EME n’engageant pas le pronostic vital à court terme :
    • EME convulsif généralisé myoclonique
    • EME absence
    • EME à symptomatologie élémentaire donc sans rupture de contact (hallucinations, aphasie ...)
    • Epilepsie partielle continue

Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique / pronostic vital engagé
 Transfert en urgence en Réanimation

Pré-hospitalier

  • IOT en séquence rapide si EME : Thiopental 7mg/kg + Célocurine 1mg/kg
    En l'absence de contre-indication
  • Poursuite de la sédation par Midazolam ou Propofol + Rémifentanil
  • Ne pas utiliser de curares de longue durée d'action
  • Ventilation protectrice en normoxie / normocapnie
  • Maintien d'une PAm entre [70-90] mmHg
  • Arrêt de la sédation à l'arrivée en réanimation pour évaluation neurologique

Conditionnement

  • Protéger le patient de son environnement
  • Libération des voies aériennes supérieures ± Canule de Guédel
  • Position latérale de sécurité puis décubitus dorsal après IOT
  • Oxygénothérapie pour SpO2 > 95%
  • Dextro + Correction d'une éventuelle hypoglycémie
  • VVP en urgence
  • Monitorage avec scope cardio-tensionnel + Saturométrie
  • Mise en place d'une surveillance continue du tracé électro-encéphalographique
  • Lutter contre l'hyperthermie

TTT médical

Débuté sans attendre l'EEG

  • Dépend du délai d'intervention (< ou > 30 min depuis le début de la crise)
  • Chez l'éthylique connu : Vitamine B1 100mg IVL
Prise en charge thérapeutique d'un EME - SRLS 2009

Prise en charge thérapeutique d'un EME - SRLS 2009

Objectif :

  • EEG : Burst-Suppression pendant 24h
  • Puis décroissance progressive
  • Reprise du TTT si récidive ou changement de molécule

Electro-encéphalogramme

Tout patient hospitalisé pour un EME doit bénéficier d’un EEG le plus tôt possible.
Un EEG en urgence est indiqué :

  • dans les EME convulsifs généralisés sans en retarder la prise en charge thérapeutique initiale
  • en cas de suspicion d’EME non convulsif à expression confusionnelle
  • en cas de doute persistant sur un pseudo état de mal

EEG d'au moins 20 min, au mieux couplé à un enregistrement vidéo
Curarisation ponctuelle autorisée pour la réalisation de l'EEG afin d'éliminer les artefacts musculaires

  • Affirme le diagnostic
  • Elimine les diagnostics différentiels
  • Précise le cas échant le diagnostic étiologique
  • Guide la prise en charge thérapeutique

Une fois l'EME stoppé

  • Relais par BZP entérale :
    • Clonazépam 1 à 2mg 3x/j
    • Clobazam 5 à 10mg 3x/j
  • Introduction d'un TTT anti-épileptique de fonc après avis spécialisé

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 05/12/2013