Infectiologie

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Item 166 - Prise en charge thérapeutique

Urgence diagnostique et thérapeutique

TTT ambulatoire

seulement si :

  • Diagnostic parsitologique fiable
  • Absence de situation d'échec d'un 1er TTT
  • Paludisme simple sans aucun signe de gravité
  • Absence de troubles digestifs qui pourrait compromettre le succès d'un TTT PO
  • Parasitémie < 2%
  • Plaquettes > 50 000/mm3 / Hémoglobine > 10g/dl / Créatininémie < 150µmol/l
  • Absence de comorbidité ou de grossesse
  • Patient entouré au domicile
  • Garantie d'une bonne compréhension et d'une bonne observance du TTT
  • Garantie d'une délivrance immédiate du TTT à la pharmacie
  • Résidence à proximité d'un établissement hospitalier
  • Consultation de suivi possible à J3, J7, J28
  • Prise en charge hospitalière initiale systématique chez l'enfant

Sinon hospitalisation en service de Médecine infectieuse ou Réanimation si signes de gravité

Conditionnement

  • Arrêt de la chimioprophylaxie
  • VVP
  • Rééquilibration hydro-électrolytique
  • Oxygénothérapie nasale

Accès palustre simple

Chez l'adulte

Principaux antipaludiques utilisables chez l’adulte pour le TTT du paludisme non compliqué d’importation

Antipaludique Ligne de TTT Arguments 'pour' Arguments 'contre' Contre-indications Effets secondaires Posologie
Atovaquone + Proguanil 1ère ligne TTT court
Tolérance générale
Vomissements
Faible biodisponibilité (Atovaquone)
Aucune sauf allergie à l’un des constituants Nausées / Vomissements 4 cp en 1 prise à renouveler 2x à 24h d’intervalle au cours d’un repas 
(soit 12 cp sur 48h)
A partir de 40kg
Arthéméter + Luméfantine 1ère ligne Rapidité d’efficacité
TTT court
Tolérance générale
Faible biodisponibilité (Luméfantine)

Non recommandé si grossesse et allaitement

Troubles de la conduction intra-ventriculaires de haut degré

Céphalées
Vertiges
Troubles digestifs
4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 (2x/j pendant 3j) avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras (soit 24 cp en 60h)
Quinine 2e ligne Possible si grossesse Tolérance moyenne
TTT long

Pratiquement pas sauf ATCD de fièvre bilieuse hémoglobinurique ou allergie

Troubles de la conduction de haut degré

Cinchonisme : 
- Troubles digestifs
- Céphalées
- Acouphènes ++

Troubles du rythme (surdosage)

8mg/kg/8h pendant 7j (=1 cp à 500mg 3x/j chez l’adulte)
IV si vomissements à la même posologie
Méfloquine 2e ligne TTT court Mauvaise tolérance ATCD neuro-psychiques (dont convulsions), d’intolérance à la méfloquine et de fièbre bilieuse hémoglobinurique
TTT par acide valproïque 
Insuffisance hépatique sévère 
Relais d’halofantrine 
Grossesse
Troubles digestifs
Céphalées
Vertiges
Troubles neuro-psychiques 
(dont convulsions)
25mg/kg en 3 prises espacées de 8H
En pratique : 3 cp puis 2 cp (puis 1 cp si > 60kg)
Halofantrine 3e ligne (situation particulière) Rapidité d’action
TTT court
Tolérance générale
Cardiotoxicité
Absorption faible et variable 
(rares échecs possibles)
ATCD de troubles du rythme et de fièvre bilieuse hémoglobinurique 
Hypokaliémie 
Médicaments allongeant le QT
QTc allongé 
Insuffisance cardiaque 
Relais de Méfloquine 
Grossesse
Cardiotoxicité :
- Allongement QT
- Troubles du rythme
25mg/kg en 3 prises espacées de 6h, à jeûn (en pratique 2 cp 3x/j + 2e cure à J7-J10 chez le non-immun
En milieu hospitalier

Chez l'enfant

Modalités du TTT anti-palustre à Plasmodium falciparum chez l'enfant (SPILF 2007)

TTT oraux du paludisme à P. falciparum de l'enfant en France (SPILF 2007)

Accès palustre compliqué

  • Quinine pendant 7 jours IVL :
      • Dose de charge : 16 mg/kg sur 4h dans du G5% ou G10%
      • TTT d'entretien : 24 mg/kg/24h + Supplémentation glucosée
      • Relais PO à 48h d’apyrexie, en absence de troubles digestifs
      • Surveillance :
        • Glycémie capillaire 1/h puis 3x/j
        • Glycémie veineuse 1/j
        • ECG + Quininémie (10-12 mg/l) 1/j
  • + Doxycycline IV si provenance d’une zone de chimiorésistance (zone 3)

TTT symptomatique

  • TTT Antalgique/Anti-pyrétique : Paracétamol 1g 4x/j
  • TTT Anti-émétique : Métoclopramide 10mg 3x/j
  • Resucrage si hypoglycémie
  • Transfusion si nécessaire
  • Prise en charge d'un choc (Item 328)
  • Prise en charge d'un coma (Item 331)
  • Prise en charge des autres défaillances d'organe

Mesure associée

  • Déclaration obligatoire à l'ARS

Surveillance clinique et thérapeutique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Examen clinique

  • Constantes
  • Dextro
  • Examen neurologique : Conscience ?

Examens paracliniques

    • Frottis / Goute épaisse (Parasitémie) à J3, J7 et J28
    • ECG + Quininémie (10-12 mg/l) 1/j

Conduite à tenir thérapeutique devant un paludisme d'importation chez l'adulte

Conduite à tenir devant un Plasmodium falciparum importé en France (SPILF 2007)

Dernière modification : 08/02/2014