Item 276 - Complications

Toute décompensation de cirrhose doit faire rechercher un facteur déclenchant !

Hémorragie digestive (Item 350)

Dépistage des varices œsophagiennes (VO)

Réalisation systématique d'une FOGD lors du diagnostic de cirrhose

Surveillance

Cirrhose sans VO : Tous les 3 ans
VO stade I : Tous les 2 ans
- Tous les ans si Cirrhose OH ou IHC sévère (TP < 40%)
VO stade II et III : TTT prophylactique

Prophylaxie primaire

VO stade I : non indiquée sauf si Child-Pugh C
- - Béta-bloquant non cardio-sélectif : Propanolol 160mg / jour PO
- A VIE
- Ligatures préventives itératives

Prophylaxie secondaire

Dépend de la 1ère hémorragie :

- la 1ère hémorragie est survenue chez un malade naïf de toute prophylaxie primaire. Le traitement par bêta-bloquants et l'éradication par ligature sont les deux options.

- la 1ère hémorragie est survenue alors que le malade recevait une prophylaxie primaire par bêta-bloquant à posologie adaptée. Cette situation est considérée comme un échec thérapeutique des bêta-bloquants et la poursuite de ce traitement ne semble pas utile en monothérapie. L'éradication des varices par ligature est recommandée.

- la 1ère hémorragie est survenue chez un malade qui recevait une prophylaxie primaire par bêta-bloquant à posologie insuffisante. L'éradication par ligature ou la poursuite du traitement par bêta-bloquant à posologie efficace sont les deux options possibles.

- la 1ère hémorragie est survenue chez un malade qui avait reçu une prophylaxie primaire par ligature endoscopique, en raison d'une contre-indication aux bêta-bloquants. Le TIPS est la première option à envisager. En cas d'impossibilité, l'optimisation du traitement endoscopique doit être tentée.

En cas d'échec de la prophylaxie secondaire, le TIPS, même en l'absence d'évaluation dans cette indication, est l'option la plus logique dans les trois premières situations. Dans toutes les situations, la transplantation hépatique doit être envisagée.

Ascite (Item 277)

Prévention primaire surinfection du liquide d'ascite

- ATBprophylaxie en cas d'hématémèse

Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j PO pendant 7 jours
OU Norfloxacine 400mg/12h PO pendant 7 jours

TTT de l'infection du liquide d'ascite

- Germe rarement retrouvé. TTT devant une suspicion forte avec PNN > 250/mm3 dans l'ascite

ATBthérapie probabiliste, à large spectre, active sur les germes aérobies et anaérobies de la flore digestive

Cefotaxime 1g/6h IVL pendant 5 jours
OU Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j PO pendant 7 jours
OU Ofloxacine 200mg/12h PO pendant 7 jours

Prévention secondaire de l'infection du liquide d'ascite

ATBprophylaxie par Norfloxacine 400mg/24h tant qu'il persiste de l'ascite

TTT Ascite réfractaire

- Transplantation hépatique

En l'absence de contre indication

Seul TT efficace

- TIPS ou Ponctions évacuatrices itératives en attendant

Encéphalopathie hépatique

Manifestations neuro-psychiques liées à la présence de substances neuro-toxiques produites par la flore intestinale et normalement détruites par le foie due à l'insuffisance hépato-cellualaire et la présence de shunts porto-systémiques

Classification Encéphalopathie hépatique

Encéphalopathie hépatique

Stade I	Asterixis
Stade II	Confusion
Stade III	Coma vigile
Stade IV	Coma profond

Prise en charge thérapeutique

Hospitalsation en service d'HGE
Conditionnement :

Arrêt total et définitif de l'OH = Cs Addictologique si nécessaire
A jeun
SNG en cas de troubles de la conscience
IOT + ventilation mécanique si Glasgow < 9 et transfert en Réanimation
VVP

TTT médical :

Rechercher un facteur déclenchant +++ :
- Hémorragie digestive
- Infection
- CHC
- Troubles métaboliques
  - Insuffisance rénale aiguë
  - Hyponatrémie
- TTT sédatifs
- Poussée d'hépatite
Lactulose PO

TTT préventif :

Prévention DT

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT

Syndrome hépato-rénal

Insuffisance rénale fonctionnelle du cirrhotique sévère ne répondant pas au remplissage vasculaire

Définition

Définition SHR

Critères majeurs

- Maladie aiguë ou chronique du foie avec IHC et HTP
- Filtration glomérulaire effondrée : créatininémie > 133 µmol/I, CI créat < 40 ml/min
- Absence de choc, de sepsis, de causes toxiques
- Absence de pertes digestives (vomissements ou diarrhée)
- Absence d'une hypovolémie par diurèse provoquée trop importante
- Absence d'amélioration par arrêt des diurétiques et expansion volémique (1,5 I de sérum physiologique)
- Protéinurie < 0,5 g/dl et absence d 'argument en faveur d'une néphropathie organique
- Absence d'obstruction post-rénale

Critères mineurs

- Diurèse < 500 ml/j
- Sodium urinaire < 10 mEq/I
- Sodium plasmatique < 130 mEq/I
- Osmolarité urinaire > Osmolarité plasmatique
- Hématurie < 50 éléments /champs

Diagnostic d'élimination

Syndrome hépato-rénal de type 1 :

Ascension rapide de la créatininémie sur 15j
Médiane de survie : 15j

Syndrome hépato-rénal de type 2 :

Ascension plus progressive de la créatininémie
Médiane de survie : 6 mois

Facteurs déclenchants

Infection (liquide d'ascite +++)
Ponctions d'ascite non compensées
Hépatite OH aiguë
Hémorragie digestive

Prise en charge thérapeutique

Le meilleur TTT est le TTT préventif !
Hospitalisation en réanimation
Conditionnement :

VVC
Eviter tout TTT néphro et hépato-toxiques

TTT médical :

Remplissage vasculaire par Albumine
TTT vasoconstricteur :
- Terlipressine 1mg/12h IVSE
- OU Noradrénaline IVSE

TTT chirurgical :
Discuter la transplantation hépatique
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT

Syndrome hépato-pulmonaire

Hypoxémie (< 70 mmHg en air ambiant) avec dilatation veineuse pulmonaire et shunts intra-pulmonaires

Hypertension porto-pulmonaire

Hypertension artérielle pulmonaire (> 25 mmHg au repos) dans un contexte d'HTP
Contre-indique les Béta-bloquants !

Hydrothorax

Epanchement pleural abondant par passage trans-diaphragmatique de l'ascite
TTT = TTT de l'ascite ± Ponction évacuatrice si retentissement fonctionnel respiratoire

CHC (Item 301)

Dernière modification : 27/03/2014