Hépato-Gastro-Entérologie

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Item 274 - Angiocholite

Bactériémie secondaire à une infection biliaire due à l'obstruction de la voie biliaire principale

Examen clinique

Interrogatoire

Age

ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • Recherche des facteurs de risque de lithiase
  • ATCD de douleur identique ? (Récidive fréquente)
  • Lithiase vésiculaire connue

TTT :

  • Fibrates
  • Contraception orale

Allergies
Profession

Signes fonctionnels :

  • Douleur biliaire
    • Hypochondre D / Epigastrique
    • Début brutal
    • Irradiation vers l'épaule et l'omoplate droite
    • Fréquemment la nuit
    • Durant > 6h
    • Persistante
  • Nausées / Vomissements

Examen physique

  • Fièvre > 38,5°C / Frissons
  • Ictère cholestatique
      • Selles décolorées
      • Urines foncées
  • Triade de Charcot = Douleur puis Fièvre puis Ictère

Examens paracliniques

Biologiques

  • Syndrome inflammatoire biologique :
    • HLPNN
    • CRP élevée
  • Bilan hépatique complet
    • Cholestase
    • Ictère
  • Pancréatite aiguë lithiasique associée possible
  • Hémocultures aéro-anaérobies
  • Bilan pré-opératoire standard
    • Risque de baisse du TP en cas de cholestase chronique

ECG

Si patient > 40 ans (Bilan pré-opératoire)

Imagerie

Echographie abdominale

En 1ère intention

Signes positifs :

    • Dilatation des voies biliaires extra- et intra-hépatiques
    • Diamètre du cholédoque > 8 mm
    • Recherche d'abcès hépatiques ou sous-hépatiques

TDM abdominale sans et avec injection de PDCI

En l'absence de contre-indication

Meilleure sensibilité pour rechercher les complications et visualiser la lithiase

Bili-IRM

Ne nécessite pas d'anesthésie générale mais seulement diagnostique

Echo-endoscopie

Sous AG mais meilleure VPN

Rx Thorax F

Bilan pré-opératoire

Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique / Pronostic vital engagé
Hospitalisation en urgence en Hépato-gastro-entérologie ou en Infectiologie
Condionnement :

  • A jeun
  • VVP
  • Rééquilibration hydro-électrolytique

TTT médical

  • Correction des facteurs de risque lithiasique
  • ATBthérapie probabiliste, à spectre large, IV, active sur les germes digestifs, secondairement adaptée aux prélèvement per-opératoires pendant 14 jours
    • Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j ± Gentamicine 5mg/kg/j 3IVL à 5 jours
    • En cas d'allergie à la pénicilline : Ciprofloxacine 200mg/12h + Métronidazole 500mg/8h
    • Si sepsis sévère : Cefotaxime 1g/8H IVL + Métronidazole 500mg/8h IVL + Gentamicine 5mg/kg/j IVL 3 à 5 jours
    Relai PO à 48h d'apyrexie
  • TTT symptomatique :
    • TTT antalgique : Paracetamol 1g/6h PO
    • TTT anti-spasmodique : Phloroglucinol 2cp 3x/j PO
    • TTT anti-émétique : Metoclopramide 10mg 3x/j PO
  • Supplémentation en vitamine K si nécessaire
  • Cs Chirurgie digestive et Anesthésie à distance

TTT endoscopique : Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique + Sphinctérotomie

  • Dans les 48h si évolution favorable sous TTT médical
  • En urgence si sepsis sévère ou si pancréatite aiguë associée
  • Prélèvements biliaires avec examen bactériologique
  • Extraction de la lithiase

TTT chirurgical

Information du patient du risque de laparoconversion

  • Cholécystectomie cœlioscopique à froid à distance
    • Exploration de la cavité abdominale
    • Dissection et repérage de l'artère cystique et du canal cystique
    • Prélèvements biliaires avec examen bactériologique
    • Cholangiographie per-opératoire pour vérifier l'absence de lithiase cholédocienne
    • Décollement vésiculaire du lit hépatique
    • Extraction de la VB par l'ombilic
    • Examen AnaPath de la pièce opératoire

En cas d'échec du TTT endoscopique :

  • Drainage biliaire par mise en place d'un drain de Kehr ou trans-cystique

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 12/03/2014