Bactériémie secondaire à une infection biliaire due à l'obstruction de la voie biliaire principale
Examen clinique
Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Recherche des facteurs de risque de lithiase
- ATCD de douleur identique ? (Récidive fréquente)
- Lithiase vésiculaire connue
TTT :
- Fibrates
- Contraception orale
Allergies
Profession
Signes fonctionnels :
- Douleur biliaire
- Hypochondre D / Epigastrique
- Début brutal
- Irradiation vers l'épaule et l'omoplate droite
- Fréquemment la nuit
- Durant > 6h
- Persistante
- Nausées / Vomissements
Examen physique
- Fièvre > 38,5°C / Frissons
- Ictère cholestatique
-
- Selles décolorées
- Urines foncées
- Triade de Charcot = Douleur puis Fièvre puis Ictère
Examens paracliniques
Biologiques
- Syndrome inflammatoire biologique :
- Bilan hépatique complet
- Pancréatite aiguë lithiasique associée possible
- Hémocultures aéro-anaérobies
- Bilan pré-opératoire standard
- Risque de baisse du TP en cas de cholestase chronique
ECG
Si patient > 40 ans (Bilan pré-opératoire)
Imagerie
Echographie abdominale
En 1ère intention
Signes positifs :
-
- Dilatation des voies biliaires extra- et intra-hépatiques
- Diamètre du cholédoque > 8 mm
- Recherche d'abcès hépatiques ou sous-hépatiques
TDM abdominale sans et avec injection de PDCI
En l'absence de contre-indication
Meilleure sensibilité pour rechercher les complications et visualiser la lithiase
Bili-IRM
Ne nécessite pas d'anesthésie générale mais seulement diagnostique
Echo-endoscopie
Sous AG mais meilleure VPN
Rx Thorax F
Bilan pré-opératoire
Prise en charge thérapeutique
Urgence thérapeutique / Pronostic vital engagé
Hospitalisation en urgence en Hépato-gastro-entérologie ou en Infectiologie
Condionnement :
- A jeun
- VVP
- Rééquilibration hydro-électrolytique
TTT médical
- Correction des facteurs de risque lithiasique
- ATBthérapie probabiliste, à spectre large, IV, active sur les germes digestifs, secondairement adaptée aux prélèvement per-opératoires pendant 14 jours
- Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j ± Gentamicine 5mg/kg/j 3IVL à 5 jours
- En cas d'allergie à la pénicilline : Ciprofloxacine 200mg/12h + Métronidazole 500mg/8h
- Si sepsis sévère : Cefotaxime 1g/8H IVL + Métronidazole 500mg/8h IVL + Gentamicine 5mg/kg/j IVL 3 à 5 jours
Relai PO à 48h d'apyrexie
- TTT symptomatique :
- TTT antalgique : Paracetamol 1g/6h PO
- TTT anti-spasmodique : Phloroglucinol 2cp 3x/j PO
- TTT anti-émétique : Metoclopramide 10mg 3x/j PO
- Supplémentation en vitamine K si nécessaire
- Cs Chirurgie digestive et Anesthésie à distance
TTT endoscopique : Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique + Sphinctérotomie
- Dans les 48h si évolution favorable sous TTT médical
- En urgence si sepsis sévère ou si pancréatite aiguë associée
- Prélèvements biliaires avec examen bactériologique
- Extraction de la lithiase
TTT chirurgical
Information du patient du risque de laparoconversion
- Cholécystectomie cœlioscopique à froid à distance
- Exploration de la cavité abdominale
- Dissection et repérage de l'artère cystique et du canal cystique
- Prélèvements biliaires avec examen bactériologique
- Cholangiographie per-opératoire pour vérifier l'absence de lithiase cholédocienne
- Décollement vésiculaire du lit hépatique
- Extraction de la VB par l'ombilic
- Examen AnaPath de la pièce opératoire
En cas d'échec du TTT endoscopique :
- Drainage biliaire par mise en place d'un drain de Kehr ou trans-cystique
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements
Dernière modification : 12/03/2014