Objectifs ECN / CNCI :

- Devant une diarrhée aiguë chez l’enfant ou chez l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’évolution.

 

Plan
Définitions

Physiopathologie
Examen clinique
Examens paracliniques

Syndrome cholériforme
Syndrome dysentérique

Prise en charge thérapeutique

Diarrhée aux ATB

 

Fiche

 

Partie 01 : Définitions

Diarrhée = émission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale, de poids > 300g/j
En pratique : émission d’au moins 3 selles molles/j (OMS)
Aiguë = évolution depuis moins de 2 semaines
Début brutal sur un transit habituellement normal

Partie 02 : Physiopathologie

2 mécanismes correspondant à 2 syndromes : syndrome dysentérique et syndrome cholériforme

1. Syndrome dysentérique

Contamination intestinale par un germe entéro-invasif :

•  Salmonella
•  Shigella
•  Campylobacter jejuni
•  Yersinia enterolitica
•  E.coli entéropathogène
•  Clostridium difficile
•  Entamoeba histolytica histolytica

Clinique :

•  Fièvre
•  Diarrhée glairo-sanglantes ou mucopurulentes
• Attention : La présence de sang n’est pas obligatoire !
•  Douleurs abdominales : Risque de choc septique avec bactériémie et perforation intestinale
  •  Epreintes
  •  Ténesmes

2. Syndrome cholériforme

Contamination intestinale par un germe sécréteur de toxine :

•  E.coli entérotoxinogène (‘Turista’)
•  Vibrio cholerae
•  Clostridium difficile
•  Staphylocoque aureus

Clinique :

•  Pas ou peu de Fièvre
•  Diarrhée aqueuse avec selles profuses → Risque de déshydratation aiguë
•  Vomissements
•  Douleurs abdominales

Transmission = Contamination orale :
- directe par des aliments souillés
- indirecte par des ‘mains sales’

La diarrhée aiguë est dans la majorité des cas d’origine virale, ne nécessite pas d’explorations complémentaires et régresse le plus souvent spontanément ou sous TTT symptomatique en 5 jours

 

Partie 03: Examen clinique

1. Interrogatoire ‘policier’

Confirme le diagnostic de diarrhée ± chronique
Elimine une cause organique
Apprécie le retentissement sur la qualité de vie

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

•  Immunodépression ?
•  Valvulopathie ?

Toxiques : OH – Tabac
TTT / Automédication :

•  ATB +++
•  Colchicine
•  Laxatifs

Allergies

Signes fonctionnels :

•  Syndrome cholériforme
•  Syndrome dysentérique
•  Syndrome rectal : Epreintes / Ténesme
•  Douleurs abdominales
•  Nausées / Vomissements alimentaire / bilieux
•  Anorexie

Circonstances d’apparition :

•  Mode de début
•  Date d’apparition
•  Facteur déclenchant
•  Contexte épidémique / collectif (TIAC)
•  Condition de survenue : voyage ?
•  Ingestion d’aliments potentiellement contaminés dans les 48h et délai écoulé depuis leur ingestion

Contexte social

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU
- Fièvre ?
- Hypotension artérielle + Tachycardie = Choc septique ? hypovolémique ?
- Perte de poids ? Quantifier !

> Inspection :

- Recherche d’une déshydratation :

• Extra-cellulaire :
  •  Pli cutané
  •  Jugulaires plates en position assise
  •  Cernes oculaires
  •  Hypotonie des globes oculaires
  •  Chez le nourrisson : Dépression de la fontanelle
  •  Hypotension artérielle
•  Intra-cellulaire :
  •  Soif ++
  •  Sécheresse des muqueuses (langue ‘rotie’)
  •  Trouble de la vigilance

- Recherche de signe de gravité = Choc (Item 200) :

•  Hypoperfusion tissulaire :
  •  Marbrures
  •  Oligo-anurie
  •  Temps de recoloration cutané augmenté
  •  Extrémités froides
  •  Encéphalopathie : Syndrome confusionnel / Trouble de la vigilance
  •  Recherche d’un foyer infectieux extra-digestif

> Palpation : Examen abdominal :

-  Abdomen sensible dans son ensemble le plus souvent
-  Sensibilité élective de la fosse iliaque droite = iléo-colite droite
-  Météorisme abdominal permanent et douloureux = Dilatation colique → colite infectieuse avec colectasie ?
-  TR : Présence de sang ? Douloureux ?

 

Partie 04 : Examens paracliniques

Non systématique ! La plupart des diarrhées aiguës ne nécessite pas d’examens complémentaires

1. Biologiques

Indications :
- Signes de gravité
- Fièvre > 39°C
- Syndrome dysentérique
- Terrain à risque

•  Immunodépression
•  Valvulopathie

- Retour de voyage
- Diarrhée > 3 jours
- TIAC

Bilan étiologique et de retentissement :
- NFS/Plaquettes
- CRP
- Hémocultures aéro-anaérobies
- Ionogramme sanguin :

•  Natrémie ? Déshydratation intra-cellulaire ?
•  Hypokaliémie ?

- Urée / Créatinémie :

•  Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ?

- Protidémie : Hémoconcentration ?
- Gaz du sang :

•  Acidose métabolique par excès de perte des bicarbonates

2. Coprocultures

Indications :
- Signes de gravité
- Syndrome dysentérique
- Voyage récent en zone tropicale
- Immunodépression
- Prise récente d’ATB
- TIAC
Préciser : ‘Avec recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia’
ou : ‘Recherche de toxines de Clostridium difficile’ en cas de prise récente d’ATB

3. Examen Parasitologique de Selles (EPS)

Indications :
- Voyage récent en zone tropicale (Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis) (Item 100)
- Immunodépression (Cryptosporidies, Microsporidies, Isosporidies)

4. Imagerie

Recto-sigmoïdoscopie ou Coloscopie totale
Indication :
- Syndrome dysentérique
Recherche d’éventuelles lésions muqueuses
Biopsies étagées pour examen AnaPath et bactériologique

5. ECG

Recherche de signes d’hypokaliémie

 

Partie 05 : Syndrome cholériforme

1. Vibrion cholérique

> Physiopathologie

BGN : Vibrio Cholerae, plusieurs sérotypes, seuls les sérotypes O1 et O139 peuvent induire un choléra
Epidémiologie : endémique en Inde et inter-tropicale
Transmission : péril oro-fécal, interhumaine ou hydrique
Vit dans les eaux saunâtres et estuaires

> Examen clinique

Incubation courte : quelques heures
Infection asymptomatique : chez la majorité des personnes
Infection pauci-symptomatique : diarrhée bannale
Choléra : forme sévère
Déshydratation d’autant plus sévère que la diarrhée est rapide et intense, accompagnée de vomissements ou de fièvre intense, chez un sujet fragile (nourrisson ou vieillard) :

•  Diarrhée liquidienne afécale incessante couleur eau de riz
•  Vomissements sans efforts continus
•  Déshydratation avec choc hypovolémique en 4-12h
•  Troubles de la conscience et coma

> Examen paraclinique

Coprocultures : Examen direct : petits bacilles incurvés en virgule mobiles

> TTT spécifique

- ATBthérapie : Fluoroquinolones 1-3j
- Réhydratation IV puis per os et rééquilibration hydro-électrolytique
- Isolement contact et déclaration obligatoire des choléras
- Prévention : lutte contre le péril oro-fécal
- La vaccination anti-cholérique n’est plus recommandée

2. Turista = ECET : E. Coli entéro-toxinogène

Entéro-toxines thermo-labiles (LT) ou thermostables (ST)
Turista du voyageur : syndrome cholériforme
Incubation 1-2j survenant durant les premières semaines du séjour et cédant en 2-4 jours

Partie 06 : Syndrome dysentérique

1. Campylobacter jejuni

Aliments : volaille mal cuite (poulet)
Incubation : 3 jours
Complications spécifiques : Guillain-Barré
TTT : Macrolides en 1ère intention : Azythromycine 5j PO

2.Yersinia Enterocolitica

Aliments : viande de porc mal cuite ou produits laitiers
Incubation très longue : 15j (prise alimentaire 2 semaines avant)
Favorisé en cas d’hémochromatose ou traitement martial
Complications spécifiques : érythème noueux, oligo-arthrite réactionnelle (syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter)
TTT : Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 10j

3. Shigella Dysenteriae

Physiopathologie : sécrétion de Shiga-toxines
Multiplication intra-épithéliale avec destruction muqueuse de proche en proche et atteinte surtout colique
Contamination oro-fécale ou inter-humaine
Incubation : 2-3j
Complications spécifiques : mégacolon toxique
TTT : Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 3-5j

4. Salmonella typhiques ou non typhiques

> Physiopathologie :

Multiplication au sein du tissu lymphoïde sous-muqueux et mésentérique, surtout sur le grêle

Salmonella non typhiques : 1ère cause de TIAC (Item 73)
Aliments : œufs, produits laitiers, viande mal cuite
Incubation plus courte : 6-24h
Complications spécifiques : ostéomyélite (drépanocytose), arthrite septique, endocardite (valvulopathie), méningite
Portage chronique et risque de transmission
TTT : Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 3-5j

> Fièvre typhoïde : Salmonella majeure Typhi et Paratyphi

Physiopathologie : bactériémie à point de départ lymphatique
Contamination oro-fécale ou inter-humaine
Incubation prolongée (10j) : diarrhée fugace parfois

> Examen clinique :

- Terrain : retour d’un voyage en zone d’endémie
- Invasion (7j) :
• Fièvre + Dissociation pouls-température
• Céphalée, AEG
• Douleur abdominale, constipation, gargouillements en fosse iliaque droite
• Splénomégalie
- Phase d’état :
• Plateau à 40°
• Neuropsychique : somnolence, prostration, obnubilation (tuphos) nette le jour, insomnie nocturne
• Digestifs : diarrhée classiquement « jus de melon »
• Cutanéo-muqueux : éruption cutanée des flancs et du thorax, angine de Duguet (ulcérations des piliers du voile)

> Complications :

Toute accélération du pouls doit faire craindre une complication +++ :
- Digestive : perforation, hémorragie digestive, abcès
- Cardiaque : myocardite, péricardite
- Neurologique : encéphalite (rare)
→ Corticothérapie en cas de signes toxiniques majeurs

> Examens paracliniques :

- Biologie : CRP élevée, leuconeutropénie, cytolyse, LDH ↑
- Hémocultures +++ : positives la 1ère semaine avant ATB
- Coproculures : positives de façon inconstante et tardive
- Sérologie spécifique : Widal et Félix (abandonnée)

> TTT :

- Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 7j (simple) – 14j (compliquée)
Alternatives : C3G (enfant), Azythromycine (résistance)
- Déclaration obligatoire et isolement contact
- Prévention : hygiène, lutte conte le péril fécal
- Vaccination sous-unité : protège contre l’infection à Salmonella Typhi mais pas contre Paratyphi
Obligatoire pour les professionnels de laboratoire et conseillée pour les voyageurs

> Surveillance :

- Clinique : Pouls +++, TA, auscultation cardiaque
- Paracliniques : 2 coprocultures à 48h d’intervalle en fin de traitement

5. E. Coli (BGN)

ECEI : E. Coli entéro-invasif sécrétrice de toxine Shiga-like
Diarrhée hydrique d’1 semaine puis dysentérique

ECEH : sérotype O157:H7 sécrétrice d’une Vérotoxine
Aliments : viande mal cuite, lait non pasteurisé, légumes
SHU : hémolyse + thrombopénie + insuffisance rénale
TTT : contre-indication aux ATB (↑ risque de SHU)

 

Partie 07 : Prise en charge thérapeutique

1. Critères d’hospitalisation

- Age ≤ 3 mois
- Vomissement rendant une réhydratation orale impossible
- Déshydratation ≤ 10% ou si signes de collapsus
- Trouble de la vigilance
- Diarhhée fébrile au retour récent d’un pays d’endémie palustre
- Décompensation d’une co-morbidité
- Isolement social ou milieu familial défavorisé

2. TTT

Hospitalisation dans les cas sus-cités

Urgence diagnostique et thérapeutique

Conditionnement :

•  Repos
•  VVP
•  A jeun strict 24h
•  SNG si vomissements incoercibles
•  Arrêt des médicaments favorisants
•  Isolement contact en chambre seul selon la suspicion du germe
•  Bilan en urgence et éliminer une urgence chirurgicale

> TTT symptomatique

•  Réhydratation voire remplissage en cas de choc +++
•  Rééquilibration hydroélectrolytique +++
•  Antisécrétoires : Racécadotril PO
•  Après 24h ou en l’absence de signes de gravité :
  •  Réhydratation PO : Soluté de Réhydratation Orale (SRO) (ou Soda si voyage)
  •  Renutrition PO : régime sans résidus (carotte, riz)

+

•  TTT Antalgiques PO/IV
•  TTT Antispasmodiques PO/IV
•  TTT Antiémétiques PO/IV
•  TTT Ralentisseur du transit : Lopéramide (après l’âge de 30 mois) en l’absence de syndrome dysentérique
•  Supplémentation potassique si nécessaire

> TTT étiologique : ATBthérapie probabiliste

Indications :

•  Syndrome dysentérique
•  Sepsis sévère
•  Déshydratation sévère
•  Terrain très fragile

Antibiothérapie probabiliste

• précoce,
• active sur les entéropathogènes et à excrétion fécale, après prélèvements
• Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 3-5j IV puis PO (ou Macrolides : Azithromycine)
• + Métronidazole IV si retour de voyage (couvre Amibiase)

Adaptation secondaire :

> TTT préventif

- Collective : hygiène de l’eau et contrôle alimentaire
- Individuelle : hygiène des mains et précautions standards
- En cas de TIAC :

•  Déclaration obligatoire
•  Isolement
•  Enquête épidémiologique :
  •  Avertir la DDASS (réglementaire)
  •  Rechercher un aliment contaminant
  •  Coproculture

- Autres déclarations obligatoires : fièvre typhoïde, choléra
- Vaccination des voyageurs

> Education

- Hygiène +++

3. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

 

Partie 08 : Diarrhée aux ATB

1. Diarrhée fonctionnelle per- ou post-antibiotiques

Fréquentes, bénignes, syndrome cholériforme
Liée à un déséquilibre de flore intestinale
Cède

2. Infection à Clostridium difficile +++ (HCSP 2008)

> Physiopathologie

C. difficile = BGP anaérobie strict sporulé
Contamination : inter-humaine oro-fécale ou manuportée ou à partir de l’environnement contaminé
Implantation liée à la pression de sélection ATB
Très grande résistance des spores (qq semaines – mois)
1ère cause de diarrhée nosocomiale (services à risque)
1ère cause de colite pseudo-membraneuse (95%)

> Examen clinique

Facteurs de risque :

•  Sujet âgé > 65ans
•  Acquisition nosocomiale : hospitalisations fréquentes
•  Administration d’antibiotiques : surtout à large spectre
•  C3G, Augmentin, FQ, Macrolides, Clindamycine
•  Modification de l’écosystème digestif : laxatifs, anti-acides, ralentisseurs du transit, chirurgie gastro-intestinale
•  Antécédents de colite à C. difficile (récidive 30%)
•  Chimiothérapie anticancéreuse

Interrogatoire :

•  Anamnèse : ATB récente (
•  Diarrhée apparaissant 4-9j après le début du TTT
•  Persistante > 48h après arrêt de l’ATB
•  Signes fonctionnels :
  •  Diarrhée simple post-antibiotique : modérée
  •  Syndrome dysentérique : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée glaireuse non sanglante, parfois verdâtre
  •  Syndrome pseudo-occlusif : iléus fébrile

Complications :

•  Colite pseudo-membraneuse (CPM)
•  Sepsis sévère et choc septique
•  Mégacolon toxique : colectasie, rectorragie, perforation
•  Mortalité de 3% → 30% en cas de CPM compliquée

 

> Examens paracliniques

- Biologie : hyperleucocytose
- Coprocultures : recherche de toxine A et B de C. difficile
Systématique pour toutes les coprocultures de patient adulte hospitalisé au-delà du 3ème jour d’hospitalisation
- Test immuno-enzymatique de diagnostic rapide
- PCR-ribotypage (CNR) : souche E.coli 027 particulièrement létale
- Endoscopie :

•  Muqueuse congestive parfois purpurique = simple
•  Pseudo-membranes = lésions aphtoïdes jaunâtres adhérentess surélevés éparses ou confluentes = CPM

> TTT spécifique

- Arrêt de l’ATB responsable : guérison 2-3j après
- Antibiothérapie spécifique : si les symptômes persistent :

•  Métronidazole PO ou IV 500×3/j pendant 10j
•  Vancomycine PO en cas d’échec, sévérité, récidive, CI

- En cas de mégacolon toxique : colectomie en urgence

> TTT préventif

- Prévention collective : bon usage des ATB

- Prévention individuelle :

•  Respect des précautions standards
•  Isolement géographique : seul ou groupés
•  Limiter les déplacements et transferts du patient infecté
•  Isolement contact avec signalisation claire sur la porte :
  •  Friction hydro-alcoolique
  •  Port d’une surblouse si contact avec patient ou excrétats
  •  Port de gants dès l’entrée dans la chambre
  •  Retrait des gants et surblouse à la sortie
  •  Lavage complet des mains au savon (spores) + friction hydro-alcoolique (formes végétatives) avant de sortir
  •  Désinfection des surfaces à l’eau de Javel
  •  Evacuation rapide des selles et élimination des protections dans la filière des déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI)
  •  Mesures maintenues jusqu’à arrêt de l’épisode diarrhéique

> Mesures associés

- Signalement des infections nosocomiales au CLIN
- Signalement à la DDASS de tout cas d’infection nosocomiale sévère à C. difficile ou tous cas groupés
- Enquête de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) en collaboration avec le laboratoire et le CLIN
- Transmission de la souche isolée au CNR

3. Colite hémorragique à Klebsiella oxytoca

BGN saprophyte : portage chronique (40% population)

> Examen clinique

Anamnèse :
- ATB spécifique : pénicilline, pristinamycine
- Apparaissant 2-7j après le traitement
Clinique :
- Syndrome dysentérique : diarrhée aiguë brutale, glaireuse et rapidement sanglante, fièvre, douleurs abdominales

> Examens paracliniques

- Coproculture : préciser recherche de Klebsiella oxytoca
- Endoscopie : lésions segmentaires muqueuses hémorragiques avec note ischémique en histologie

> TTT spécifique

- Arrêt de l’ATB : amélioration en quelques jours
- Fluoroquinolones en cas de persistance des symptomes