Handicap / Douleur / Soins palliatifs

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Item 132 - Palier III (AFSSAPS 2004)

Règles de prescription des morphiniques

  • Sur ordonnace sécurisée
  • Durée et dose écrites en toutes lettres
  • Durée de prescription limitée :
    • 7j :
      • Morphine IV
      • Oxycodone IV
      • Fentanyl Dispositifs trasmuqueux à LI
    • 14j : Fentanyl Dispositifs transdermiques à LP
    • 28j :
      • Morphine PO
      • Morphine PCA
      • Oxycodone PO
      • Hydromorphone PO
  • Dose cumulée de comprimés
  • Nombre de médicaments différents sur l'ordonnance dans le carré
  • Associer un TTT anti-émétique : Métoclopramide 10mg/8h si besoin
  • Associer un TTT anti-constipatoire :
    • Règles hygiéno-diététiques :
      • Apports hydriques PO adéquats: 1,5 à 2 l/j
      • Alimentation riche en fibres (supplémentation aliments riches en son)
      • Respect de l’intimité
      • Maintien d’une activité physique
    • TTT médical : TTT laxatif osmotique
  • Associer un TTT anti-prurigineux si nécessaire : TTT Anti-histaminique = Hydroxyzine PO
  • Règles de prescription habituelles :
    • Date de prescription
    • Nom / Prénom du patient
    • Nom / Prénom du médecin
    • Signature / Cachet
    • N° RPPS

Exemple d'ordonnance de morphinique

 

Morphine

MORPHINE
INDICATIONS - Douleurs intenses
 - Soins palliatifs en phase terminale
CONTRE-INDICATIONS - Hypersensibilité connue aux opiacés
 - Insuffisance respiratoire sévère
 - Insuffisance hépatocellulaire sévère
 - Grossesse / Allaitement
 - Enfant de moins de 6 mois
 - Epilepsie non contrôlée par un traitement
POSOLOGIE Chez l’adulte :
 - Forme LP : 1mg/kg/j en 2 prises
 - Interdoses : 1/6 par 4h si besoin
 - Titration IVD : 0,1mg/kg puis 2mg/5min jusqu’à EVA < 4 ou FR < 10
 Chez l’enfant :
 - 1mg/kg/j
 - Titration IVD : 0,1mg/kg puis 0,05mg/kg /5min
EFFETS INDESIRABLES

- Effets indésirables des opiacés :

  • nausées, vomissements
  • somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation, sensation de malaise
  • constipation
  • myosis
  • dépression respiratoire / inhibition de la toux
  • sécheresse buccale
  • RAU
  • prurit

- Confusion / Hallucinations chez le sujet âgé
 - Convulsions
 - Réaction anaphylactique à type d'urticaire, d'œdème de Quincke, de bronchospasme ainsi que des cas exceptionnels de choc anaphylactique
 - Dépendance / Sevrage

PRECAUTIONS - Eviter la prise d’OH associée
 - Chez le patient > 75 ans, chez l’insuffisant rénal sévère, chez les patients < 40 ans, diviser les doses par 2 à 4 et réévaluer régulièrement
 - Eviter chez l’insuffisant rénal terminal (Clairance < 10ml/min)
 - Eviter l’association avec un autre palier II ou un palier III
 - Avoir à proximité de la Naloxone lors de la titration
GALENIQUE - Comprimé
 - Gélule
 - Solution buvable
 - Dispositif transdermique
 - Dispositif transmuqueux
 - IV

Titration morphinique PO

Après efficacité insuffisante d'une association Palier I + Palier II + co-antalgiques ou d'emblée si EVA ≥ 70Après efficacité insuffisante d'une association Palier I + Palier II + co-antalgiques ou d'emblée si EVA ≥ 70
 Débuter avec :

  • Forme LI : 1mg/kg/j en 6 prises maxi
    Par exemple : Sulfate de morphine LI 10mg/h pour un patient de 60kg sans dépasser 4 prises en 4h et sans dépasser 6 prises sur 24h

Penser à réduire les doses de moitié chez les personnes > 75 ans et les insuffisants rénaux et hépatiques.
Evaluation horaire et quotidienne de l'efficacité et de la tolérance du TTT
Augmentation de 50% de la posologie quotidienne / 24h en absence de contrôle de la douleur (EVA > 30)
Une fois l'efficacité obtenue la dose cumulée quotidienne sera alors transformée en LP en 2x/j.
Dans cet exemple, si au cours des 24h de la titration, le patient a reçu 60mg de LI pour obtenir un EVA ≤ 30, il recevra 30mg de LP matin et soir.
Associer des interdoses de LI de 1/6 à 1/10 de la dose quotidienne en fonction de son âge (> 75 ans), de sa fonction rénale et hépatique et de son poids (< 50kg) toutes les 4h
Chez ce même patient les interdoses de LI seront de 6 à 10mg.
Si prises d'interdoses ≥ 4/24h, augmenter la posologie de la forme LP de la valeur du cumul des interdoses LI prises. Par exemple, dans ce cas, pour 4 interdoses de 10mg prises sur 24h, la dose de LP sera donc augmentée de 40mg le lendemain. On obtiendra donc Sulfate de morphine LP 50mg matin et soir (60+40) avec des interdoses de 15mg.

Titration morphinique IV

En post-opératoire ou si EVA ≥ 70
 Administrer une dose de charge de 0,05 à 0,1mg/kg IVD
 Evaluer l'efficacité à 5min
 En cas d'efficacité insuffisante (EVA > 30), réinjecter des bolus de 2 à 3mg IVD toutes les 5min jusqu'à atteindre l'objectif
 La réinjection ne sera pas effectuée en cas de somnolence ou de vomissements.
 Une fois l'objectif atteint, relai par PCA morphine

Surdosage en morphinique

Clinique :

  • Somnolence allant jusqu'au coma
  • Myosis serré
  • Bradypnée

 Prise en charge thérapeutique :

  • Stopper l'administration de morphinique
  • Oxygénothérapie
  • Antidote : Naloxone (1 ampoule ramenée dans 10cc avec du sérum physiologique) :
    • Si FR < 10 et/ou score sédation > 2 (Réveillable seulement avec uns stimulation tactile) :
      • Injecter 2 ml naloxone en IVD puis 1 ml toutes les 3 min jusqu’à FR > 10/min
      • puis entretien avec : dose de titration de naloxone dans 250 ml sur 3 à 4 h
  • Surveillance

Buprénorphine

Nalbuphine

Posologie : 0,2-0,3mg/kg/6h

Hydromorphone

Oxycodone

Fentanyl

Dernière modification : 11/03/2014