Item 23 - Menace d'accouchement prématuré

Source : CNGOF 2002 / HAS 2010

Définitions

Survient entre 22 et 36 SA révolues et se caractérise par l’association de :

• Modifications cervicales
• Contractions utérines (CU) régulières et douloureuses qui conduiront à l’accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale

 2 types :

• Prématurité spontanée
• Prématurité induite : Extraction fœtale par césarienne pour sauvetage materno-fœtal

Examen clinique

Interrogatoire

Age
 ATCD médico-chirurgico-familiaux :

• Obstétricaux :
  • Age gestationnel
  • ATCD d'accouchements prématurés ou d'avortements spontanés ou provoqués
• Cardio-vasculaires

Recherche des FDR de prématurité spontanée
 TTT / Allergies
 Toxiques : OH - Tabac - Drogues
 Caractéristiques des contractions :

• Contractions utérines régulières et douloureuses
• Heure de début
• Rupture prématurée des membranes ?

Examen physique

Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, BU, Dextro, Diurèse, Poids :

• Infection urinaire ?
• Fièvre ?

Inspection : Spéculum :

• Métrorragies associées ?
• Rupture prématurée des membranes ?

Palpation :

• TV :
  • Modifications du col : Ouverture, centrage, ramollissement
• Mesure de la hauteur utérine : Hydramnios ?
• Recherche de mouvements actifs fœtaux

Auscultation :

• Cardiaque : Bilan clinique pré-thérapeutique pour ß2-mimétiques

Examens paracliniques

Biologiques

• NFS/Plaquettes
• CRP : Syndrome inflammatoire biologique ?
• TP/TCA/Fibrinogène : CIVD ?
• Ionogramme sanguin : K+ ?
• Urée/Créatininémie : Insuffisance rénale aiguë
• Glycémie veineuse
• ECBU
• Groupage / Rhésus / RAI
• Fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales

• Test à la diamine oxydase : en cas de doute sur une RPM
• Prélèvement cervico-vaginal bactériologique

Bilan maternel

• ECG

Bilan fœtal

• Electrocardiotocographie externe (ECTE)

• Mesure de longueur du col utérin par échographie endo-vaginale

• Echographie obstétricale :
  • Biométries fœtales
  • Score de Manning = Vitalité fœtale
  • Quantité de liquide amniotique
  • Doppler des artères ombilicales et cérébrales

Etiologies des prématurités spontanées

Etiologies des prématurités spontanées

Prise en charge thérapeutique

Hospitalisation en centre de médecine périnatale adapté au terme :

• Si < 32 SA et/ou < 1500g = Niveau III
• Si < 32 SA et > 1500g = Niveau IIb
• Si 32-34 SA et > 1500g = Niveau IIa
• Si > 34 SA = Niveau I

Conditionnement

• Repos couché strict
• VVP

TTT étiologique

• ATBthérapie ++ adaptée à l'éventuelle infection en cours

TTT symptomatique

• Tocolyse ++ pendant 48h :
  • • ß2-mimétiques
    • Inhibiteurs calciques
    • Antagoniste de l'ocytocine

Contre-indication absolue en cas de Chorioamniotite !

Effets secondaires des tocolytiques

• TTT Antalgique/Anti-pyrétique

TTT préventif

• Corticothérapie prénatale pour maturation pulmonaire fœtale (avant 34 SA) :
  • 2 injections IM de Bétaméthasone à 24h d'intervalle
• Prévention de l'allo-immunisation rhésus par Gamma-globulines anti-D dans les 72h si rhésus négatif
• Prévention des complications de décubitus

Mesures associées

• Rencontre de l'équipe pédiatrique
• Soutien psychologique

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT

Maternelle :

• ECTE : Réduction des contractions utérines
• Echographie du col : Stabilisation de la longueur du col
• Contrôle des FDR
• Effets secondaires au tocolytique

 Fœtale :

• ECTE : RCT
• MAF

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Dernière modification : 15/02/2014