Gynécologie-Obstétrique

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Item 10 - Examen clinique

Certificat médical initial descriptif

 Entretien initial avec :

  • Attitude d'écoute et de réassurance
  • Dans un endroit calme
  • Respect de l'intimté de la victime
  • Information de la victime sur :
    • Ses droits
    • L'intéret de la réalisation de cet examen
  • Recherche de signes d'Etat de Stress Aigu (ESA) et information sur la survenue possible d'un Etat de Stress Post-Traumatique (ESPT)

Interrogatoire

Age :

  • Age de procréer ?

ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • ATCD Gynécologiques
  • ATCD Obstétricaux :
    • Date des dernières règles
    • Date du dernier frottis cervico-utérin
  • Vaccination

Activité sexuelle antérieure ?
 TTT :

  • Contraception ?

Allergies
 Toxiques : Tabac - OH - Autres
 Signes fonctionnels :

  • Douleur
  • Hémorragie

 Chez l'enfant :

  • Développement staturo-pondéral
  • Fléchissement scolaire
  • Modification du comportement
  • Retentissement psycho-somatique :
    • Enurésie / Encoprésie
    • Nausées / Vomissements
    • Douleurs abdominales

 Informations sur l'agression :

  • Date et heure des faits
  • Rappel des faits
  • Types de sévices
  • Signes fonctionnels au moment de l'agression
  • Préciser s'il y a eu une toilette et un changement de vêtements depuis les faits

Si ces détails sont fournis par les autorités judiciaires, il n'est pas nécessaire de rappeler les circonstances douloureuses de l'agression.

Examen physique

Constantes : 

TA, FC, FR, SpO2, T°C

Inspection :

 Préparer la victime en expliquant l'impératif de l'examen médical et son déroulement pour ne pas qu'elle ressente l'examen comme un 2e traumatisme
 Signes de violence (zones d'appui = Cou, Poignets, Chevilles) :

  • Ecchymoses
  • Griffures
  • Morsures
  • Brûlures ...

Lésions sexuelles :

  • Face interne des cuisse
  • Anus ± anuscopie
  • Chez la femme :
    • Vulve
    • Description soigneuse de l'hymen
    • Orifice urétral
  • Chez l'homme :
    • Scrotum
    • Verge décalottée
    • Frein

 Description précise avec schémas datés et signés + photographies
 Spéculum (non lubrifié) si possible chez la femme :

  • Aspect des bords latéraux de l'hymen et du vagin
  • Aspect des culs-de-sac vaginaux
  • Aspect du col utérin

Palpation :

  • Toucher vaginal (TV) délicat :
    • Perméabilité de l'hymen
  • Toucher rectal (TR) facultatif

 Les prélèvement sont effectués au cours de l'examen.

Dernière modification : 15/02/2014