Endocrinologie

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Item 245 - Pied diabétique (SFD 2011)

Physiopathologie

Développement d'un ulcère plantaire par contrainte mécanique (SFD 2011)

Développement d'un ulcère plantaire par contrainte mécanique (SFD 2011)

Examen clinique

  • Recherche des FDR CV
  • Statut vaccinal anti-tétanique
  • Equilibre du diabète
  • Examen des pieds et des chaussures à chaque consultation :
    • Traumatisme local :
      • Appuis / Mauvaises habitudes de marche
    • Polyneuropathie périphérique : Test au monofilament ou au diapason
      • Syndrome neurogène périphérique des membres inférieurs symétrique
      • Mal perforant plantaire : Ulcération arrondie / bords nets / indolore / hyperkératose / aux points d’appui (métatarses 1, 4, 5 et talon)
    • Ischémie (AOMI) :
      • Pied ischémique : insuffisance artérielle :
        • Orteils froids décharnés / peau fine dépilée
        • Pouls pédieux absent ± souffle fémoral
        • Ne pas oublier de rechercher une AOMI = IPS < 0.9
      • Ulcères artériels multiples / petits / suspendus / douloureux
    • Surinfection : susceptibilité accrue (BMR ++) + Retard de cicatrisation
      • Infection superficielle : Inflammation locale ± écoulement purulent
      • Infection profonde = ostéite +++
        • Contact osseux au stylet ++ / Orteil en saucisse
        • Signes généraux = déséquilibre glycémique ± fièvre
Mal perforant plantaire

Mal perforant plantaire

Classification du pied diabétique

Grades Caractéristiques Taux d’ulcération à 3 ans
0 Absence de neuropathie sensitive 5%
1 Neuropathie sensitive isolée 15%
2 Neuropathie sensitive et artériopathie périphérique ou déformation des pieds 20%
3 ATCD de plaie, d’ulcération ou d’amputation 55%

Examens paracliniques

Biologiques

  • NFS/Plaquettes
  • CRP
  • Glycémie veineuse à jeun si possible + HbA1c
  • BU + µalbuminurie ± Protéinurie des 24h
  • Créatininémie + Calcul de la clairance de la créatinine
  • Bilan lipidique complet
  • Prélèvements locaux en cas d'écoulement avec examen bactériologique
  • Hémocultures aéro-anaérobies même si apyrétique

Imagerie

Echo-doppler artériel des membres inférieurs et de l'aorte

  • Sténose vasculaire ?
  • Collatéralité ?

Rx standards du pied

Signes d'ostéite :

  • Réaction périostée ou épaississement
  • Rupture corticale avec érosion osseuse
  • Disparition localisée de la trabéculation osseuse ou hyper-clarté médullaire
  • Néo-formation osseuse
  • Ostéosclérose avec ou non érosion
  • Séquestre : os dévitalisé d'aspect dense qui s'est séparé de l'os normal
  • Involucrum : couche d'os néo-formé à l'extérieur de l'os normal, conséquence del'exfoliation du périoste et d'une néo-formation osseuse à partir du périoste
  • Cloaque : ouverture dans l'involucrum ou le cortex à travers de laquelle un séquestre ou du tissu de granulation peuvent être éliminés

IRM du pied

Signes d'ostéite :

  • Hyposignal local sur les séquences pondérées en T1
  • Hypersignal local sur les séquences pondérées T2
  • Hypersignal médullaire en séquences STIR (Short tau inversion recovery, séquences en inversion/récupération)
  • Modifications moins spécifiques ou secondaires :
    • Rupture corticale
    • Ulcère cutané adjacent
    • Collection dans les parties molles
    • Trajet fistuleux
    • Inflammation ou œdème des tissus mous de proximité

Classification de la sévérité d’une infection d’un pied diabétique (IDSA – IWGDF)

Classification clinique de l'infection (IDSA) et définitions IWGDF grade (IDSA classification)
Non infecté:
Absence de symptômes ou de signes généraux ou locaux d'infection
1
(Non infecté)

Infecté

  • Au moins 2 des constatations suivantes sont présentes:
    • Gonflement local ou induration
    • Erythème> 0.5 cm* autour de l'ulcère
    • Sensibilité locale ou douleur
    • Chaleur locale
    • Emission de pus
  • Les autres causes d'inflammation de la peau doivent être éliminées (traumatisme, goutte, neuro-ostéoarthropathie de Charcot en phase aiguë, fracture, thrombose, stase veineuse)
  • Infection touchant seulement la peau et/ou le tissu sous-cutané (sans atteinte des tissus plus profonds et sans signes généraux [voir ci-dessous]. En cas d'érythème, il doit s'étendre à moins de 2 cm* autour de la plaie
  • Pas de signes ou de symptômes généraux d'infection (voir ci-dessous)
2
(Infection légère)
- Infection touchant les structures plus profondes que la peau et les tissus sous-cutanés (os, articulation, tendon) ou érythème s'étendant à plus de 2 cm* des bords de la plaie.
- Pas de signes ou de symptômes généraux d'infection (voir ci-dessous)
3
(Infection modérée)
  • Toute infection du pied avec signes du syndrome systémique inflammatoire. Ce syndrome se manifeste par 2 ou plus des constatations suivantes :
    • Température > 38° ou < 36°C
    • Fréquence cardiaque> 90 battements/minute
    • Fréquence respiratoire > 20 cycles/min ou PaCO2 < 32 mmHg
    • Leucocytose > 12 000 or < 4 000 GB/mm3 ou présence de 10% de formes immatures
4
(Infection sévère)

Prise en charge thérapeutique

Inspection régulière

  • Inspection des pieds au moins 1x/an
  • Inspection des chaussures et des chaussettes
  • Dépistage de la neuropathie périphérique par :
    • Monofilament et/ou diapason gradué
    • Examen des réflexes ostéo-tendineux
    • Force musculaire

Identification du pied à risque

3 catégories :

  • Neuropathie non sensitive
  • Neuropathie sensitive
  • Neuropathie sensitive et/ou déformations du pied ou proéminences osseuses et/ou signes d'ischémie périphérique et/ou ATCD d'ulcère ou d'amputation

Education du patient, de la famille, et des soignants

  • Inspection journalière des pieds, y compris les espaces entre les orteils
  • Aide d'une tierce personne possédant les compétences nécessaires pour inspecter les pieds, si le patient diabétique est incapable de le faire (si la vision est altérée les diabétiques ne doivent pas se charger de leurs propres soins des pieds)
  • Lavage régulier des pieds avec séchage très soigneux, particulièrement entre les orteils
  • Température de l’eau toujours < 37°C
  • Pas de radiateur ou de bouillotte pour réchauffer les pieds
  • Pas de marche pieds nus à l’intérieur comme à l’extérieur ; ne pas porter de chaussures sans chaussettes
  • Pas d'utilisation de produits chimiques ou de pansements pour enlever les cors et les cals
  • Inspection et palpation quotidienne de l’intérieur des chaussures
  • Pas de chaussures serrées ou des chaussures avec des bords rugueux et des coutures irrégulières
  • Utilisation d'huiles lubrifiantes ou des crèmes pour peau sèche (mais pas entre les orteils)
  • Changement de chaussettes tous les jours
  • Chaussettes portées avec les coutures à l’intérieur ou mieux encore; sans coutures
  • Ne porter jamais de chaussettes hautes et serrantes
  • Couper les ongles droits (Pas trop courts !)
  • Exérèse des cors et cals par un professionnel de santé
  • Sensibilisation des patients à la nécessité que leurs pieds soient examinés régulièrement par un professionnel de santé
  • Prévenir le soignant de la survenue d'une ampoule, d'une coupure, d'une égratignure ou d'une plaie

Chaussage adéquat

TTT des pathologies non ulcératives

Chez un patient à haut risque, les cals, les ongles et les pathologies de la peau doivent être traités régulièrement, de préférence par un spécialiste formé aux soins des pieds.
Si possible, les déformations du pied doivent être traitées non chirurgicalement (par exemple au moyen d'une orthèse).

TTT d'un ulcère de pied

  • Prévention du risque tétanique : Vaccination anti-tétanique à jour
  • Déterminer la cause et prévenir la récidive
  • Réduction de la pression et protection de l’ulcère :
    • Décharge mécanique
    • Botte à contact total ou autres techniques de confection de plâtre
    • Chaussures temporaires
    • Semelles moulées et chaussures adaptées à chaque patient
    • Allègement du poids sur l'ulcération :
      • Limitation de la station debout et de la marche
      • Béquilles, etc.
  • Restauration de la perfusion sanguine :
    • Geste de revascularisation si :
      • Signes d'ischémie
      • L'ICB est < 0,6
      • La pression d’orteil < 50 mmHg
      • La TcPO2 < 30 mmHg
    • Contrôle des FDR CV
    • Amputation si gangrène
  • Soins locaux :
    • Inspection fréquente de la plaie
    • Désinfection : antiseptiques locaux
    • Parage de la plaie : débridement et retrait de l’hyperkératose ± nécrose
    • Cicatrisation dirigée : pansements humides ± en pression négatives
    • Bains de pieds contre-indiqués
  • Contrôle métabolique et traitement des comorbidités :
    • Contrôle optimal du diabète, si nécessaire avec de l’insuline (glycémie < 8 mmol/l ou <140 mg/dl)
    • TTT des œdèmes et de la malnutrition

TTT du pied diabétique infecté (Item 153)

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 25/10/2015