Endocrinologie

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Item 245 - Coma hyperosmolaire

Physiopathologie

  • Complication du diabète de type 2
  • Hyperglycémie prolongée = Diurèse osmotique = Perte en eau > Perte en Na+
  • Chez le sujet âgé, sensation de soif altérée ou difficulté d'accès à l'eau → Déshydratation intra-cellulaire
  • Pas de cétose ! Maintien d'un taux basal d'insuline dans le diabète de type 2

Facteurs déclenchants

  • Toute cause de DEC = vomissements / diarrhée / diurétiques
  • Toute cause d’hyperglycémie : sodas, médicaments hyperglycémiants (Corticothérapie ++), …
  • Pathologie intercurrente : infection, IDM, ...

Examen clinique

Interrogatoire

  • Âge élevé
  • ATCD de diabète de type 2
  • Recherche d'un facteur déclenchant
  • Douleurs abdominales
  • Nausées / Vomissements

Examen physique

  • Glycémie capillaire + BU :
    • Hyperglycémie + Glycosurie
    • Pas de cétonurie (ou faiblement positive si jeun associé)
  • Troubles de la conscience
  • Déshydratation extra-cellulaire ++

Examens paracliniques

Bilan du retentissement

  • GDS : Pas d'acidose
  • Ionogramme sanguin :
    • Hyperosmolarité [(Na + K)x2 + Glycémie + Urée] > 350 mmmol/L
    • Hypernatrémie (après correction)
    • Déshydratation intra-cellulaire
  • Urée/Créatininémie : Insuffisance rénale fonctionnelle
  • NFS/Plaquettes :
    • Hyperleucocytose à PNN évocatrice d'une étiologie infectieuse
    • ↑ Hématocrite : Déshydratation extra-cellulaire
  • Glycémie veineuse
  • HBA1c

Bilan étiologique

  • CRP
  • Hémocultures aéro-anaérobies
  • Rx Thorax F
  • ECBU
  • ECG ± Troponine : IDM ?

Prise en charge thérapeutique

Hospitalisation en urgence / en réanimation si signes de gravité :

  • Troubles neurologiques ou respiratoires
  • Hypokaliémie ou Hyperkaliémie sévère

Conditionnement

  • Scope cardio-tensionnel et saturométrie
  • VVP
  • Oxygénothérapie adaptée selon l'état de conscience pour SpO2 ≥ 95%
  • Sondage urinaire

TTT spécifique

  • Insulinothérapie rapide IVSE
    • 10 ui/h chez l'adulte (Pas de bolus)
    • Adaptée au poids pour l'enfant
    • puis adaptée à la glycémie capillaire
  • Supplémentation potassique

TTT symptomatique

  • Rééquilibration hydro-électrolytique
  • Remplissage vasculaire si état de choc puis Réhydratation (SSI ou RL) :
    • 1 litre en 1/2 heure
    • 1 litre en 1 heure
    • 1 litre en 2 heures
    • puis 1 litre toutes les 4 heures la 1er jour
  • Ajout de G5% / G10% dès que glycémie < 2,5 g/L le 1er jour
  • TTT antalgique si nécessaire
  • Reprise de l'hydratation et de l'alimentation orale après normalisation de la glycémie en absence de vomissement

TTT étiologique +++

TTT préventif

  • Complications de décubitus
  • Complications de réanimation

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Examen clinique

  • Initialement /h : conscience + diurèse + constantes
  • Glycémie capillaire toutes les 30 min pendant 3h puis toutes les heures et enfin toutes les 2h quand glycémie stable entre 1 et 2 g/L
  • BU / 4h : disparition de la glycosurie

Examens paracliniques

  • Ionogramme sanguin + Urée/Créatinémie

Dernière modification : 21/10/2015