Endocrinologie

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Item 239 - Nodule thyroïdien (SFE 2011)

Définition

Hypertrophie localisée de la glande thyroïde.

Examen clinique

Interrogatoire

Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • Dysthyroïdie
  • Radiothérapie cervicale
  • Acromégalie
  • ATCD familial de cancer de la thyroïde

Origine géographique / Apport alimentaire en iode
TTT :

  • Cordarone
  • L-Thyroxine

Allergies
Profession
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Signes fonctionnels :

  • Douleur / Dyspnée / Dysphagie / Dysphonie (4D)
  • Syndrome thyréotoxique
  • Syndrome d’insuffisance thyroïdienne

Marqueurs cliniques du risque de cancer en présence d'un nodule thyroïdien :

  • Âge : < à 16 ans ou > 65 ans
  • Sexe masculin
  • Hérédité de carcinome papillaire, d'épithélioma médullaire ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2
  • Nodule récemment apparu ou rapidement évolutif
  • Nodule dur, irrégulier ou fixé
  • Coïncidence de différentes pathologies : maladie de Cowden, de polyadénomatose colique familiale isolée, syndrome de Gardner, syndrome de McCune-Albright, ...
  • ATCD d'irradiation cervicale
  • Adénopathie proximale

Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2
Inspection et Palpation :
Local = Nodule (schéma daté et signé) :

  • Nombre / Taille
  • Apprécie son caractère mobile à la déglutition
  • Palpation cervicale à la recherche d'adénopathie

Régional = signes de compression médiastinale :

  • Douleur / Dyspnée / Dysphagie / Dysphonie (4D)

Général :

  • Syndrome thyréotoxique
  • Syndrome d’insuffisance thyroïdienne

Examens paracliniques

Biologiques

  • TSHus en 1ère intention
  • T3L / T4L si TSHus augmentée ou abaissée
  • Ac anti-TPO si TSHus augmentée
  • TRAK si TSHus abaissée
  • Thyroglobulineinutile
  • Dosage de la Calcitonine controversée
    Afin d'éviter les prises en charge thérapeutiques inadaptées, la SFE recommande au minimum de mesurer la Calcitonie :

    • dans un contexte héréditaire connu de CMT, de flush, de diarrhée motrice
    • en cas de suspicion de malignité (nodule cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspect)
    • de principe avant toute intervention pour goitre ou nodule

    La mesure de la calcitonine peut aussi s’envisager plus largement lors de l’évaluation initiale d’un nodule, en veillant bien à ne pas répéter sa mesure si la valeur est normale.

    En cas d’augmentation modérée de la calcitonine, on recommande d’effectuer un 2e contrôle après 3–12 mois (en fonction du contexte clinique), puis en cas d’élévation permanente de la CT (> 15 pg/ml chez la femme, > 30 pg/ml chez l’homme) :

    • d’envisager la chirurgie, si (en l’absence d’autre cause individualisée) la CT basale excède 50 pg/ml ou si une progression > 20 % est constatée
    • de renouveler les mesures, en doublant l’intervalle de surveillance si le taux de CT est stable
    • d’arrêter les surveillances si le taux de CT a diminué.

Imagerie

  • Echographie thyroïdienne systématique
    • Evalue précisement la localisation et le nombre de nodules
    • Au sein d'une thyroïde normal ou d'un goitre
    • Dans un tissu normo- ou hypoéchogène
    • Apprécie le caractère homogène ou au contraire la présence de nodules
    • Recherche d'une compression des structures adjacentes
    • Présence de calcifications
    • Présence et localisation de la vascularisation
    • Elastographie : Evalue la dureté du nodule
    • Schéma de repérage obligatoire
  • Echographie cervicale
    Trois critères fondamentaux de malignité permettent d’opposer ganglion normal et adénopathie :
    • forme : index de Steinkamp < 2 en cas d’adénopathie (rapport du plus grand/le plus petit des 3 diamètres)
    • structure : disparition du hile systématique dans les adénopathies
    • vascularisation : l’adénopathie perd le caractère central de sa vascularisation qui peut devenir diffuse, anarchique, mixte ou périphérique
    Certains signes sont très évocateurs de métastases des cancers thyroïdiens :
      • microcalcifications
      • zone kystique
      • ganglion échogène rappelant le parenchyme thyroïdien
      • un petit diamètre supérieur a 7 mm
  • Scintigraphie thyroïdienne

En 1ère intention, en cas d'hyperthyroïdie biologiquement avérée.

En 2e intention :

    • en présence de goitres multinodulaires (nodules > 10 mm)
    • lorsque les conditions anatomiques ne permettent pas une analyse précise de l'ensemble de la glande en échographie
    • Lorsque les nodules ne sont pas accessibles à la cytoponction

Scintigraphie thyroïdienne - Nodule chaud

  • TDM cervico-thoracique

Si goitre plongeant ou signe de compression

Histologie

Quels nodules faut-il ponctionner ?

  • ATCD de radiothérapie externe dans l’enfance
  • Histoire familiale de CMT ou NEM2
  • ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose familiale, de complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albright
  • Taux de calcitonine basal élevé à deux reprises
  • Nodule accompagné d’une adénopathie suspecte
  • Nodule découvert dans le cadre de l’évaluation d’une métastase prévalente
  • Nodule ayant des caractéristiques cliniques de suspicion :
    • dureté, signes compressifs, augmentation de volume en quelques semaines ou mois
    • nodule ayant augmenté de 20 % en volume (ou dont 2 dimensions au moins ont augmenté de 2 mm au moins) depuis la dernière estimation de taille
    • nodule ayant au moins deux des critères échographiques de suspicion suivants : solide et hypoéchogène, microcalcifications, limites/bords imprécis, forme plus épaisse (AT) que large (T), vascularisation de type IV
    • nodule repéré à l’occasion d’un 18FDG-TEP avec une zone d’hypermétabolisme focal
    • nodule pour lequel les étalements cytolgiques initiaux se sont révélés non contributifs, ou comportent une lésion vésiculaire de signification indéterminée

Immunohistochimie

Indications :

  • suspicion de carcinome médullaire
  • suspicion de carcinome anaplasique
  • suspicion de tumeur secondaire
  • suspicion de lymphome
  • suspicion de lésion parathyroïdienne
  • suspicion de métastase ganglionnaire de carcinome thyroïdien
  • cytoponction indéterminée ou suspecte

Etiologies

Nodules bénins

  • Adénome vésiculaire
  • Kystes simples et hémorragiques
  • Thyroïdites aiguës, subaiguës ou chroniques

Nodules malins

  • Cancers papillaires, vésiculaires, médullaires, anaplasiques
  • Métastases

Prise en charge thérapeutique

Surveillance

Indications :

  • nodules non suspects ou bénins notamment en cytologie

Modalités :

  • 6, 12 ou 18 mois après le bilan initial en fonction des caractéristiques initiales
  • Puis selon un schéma progressivement espacé après 2, 5 et 10 ans, sous réserve de signes évolutifs cliniques, biologiques, ou échographiques
  • Examen clinique + TSH + Echographie thyroïdienne
  • Nouvelle ponction pour étude cytologique en cas d'
    • Apparition de signes cliniques de suspicion (nodule dur, adhérent, présence d’adénopathie homolatérale...)
    • Augmentation rapide et significative de la taille (↑ d’un diamètre de plus de 20 % ou de 2 mm dans 2 dimensions)
    • Un nodule non liquidien
    • Devant une modification des données échographiques

TTT chirurgical : Thyroïdectomie totale

Indications :

  • un nodule malin ou suspect de malignité sur les données cliniques, échographiques ou cytologiques
  • une augmentation franche de la calcitonine sérique
  • un nodule volumineux authentiquement responsable de symptômes locaux de compression (troubles de la déglutition,dysphonie)
  • l’apparition secondaire de signes cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspects

Discussion devant :

  • un nodule entraînant un problème esthétique, une anxiété ou une cancérophobie
  • un nodule solide ou mixte après 2 examens cytologiques non contributifs ou rapportant la présence d’une lésion folliculaire de signification indéterminée
  • un nodule hyperfonctionnel ou toxique, même si le traitement radio-isotopique constitue une alternative à la chirugie en ces circonstances
  • les nodules plongeants ou endothoraciques, si leurs caractéristiques le justifient
  • une adhésion insuffisante à la surveillance proposée

En informant le patient des risques opératoires (hématome compressif, atteinte récurrentielle, hypoparathyroïdie après une thyroïdectomie) ou de ses inconvénients (cicatrice, hormonothérapie post-opératoire).
La simple énucléation et la thyroïdectomie subtotale ne sont pas recommandées. La lobectomie est inadaptée au TTT des cancers et à la prévention des récidives en cas de nodule bénin.

TTT médical : Hormonothérapie freinatrice = Lévothyroxine

Indications :

  • Patients présentant un nodule thyroïdien récent, colloïde, stable ou évolutif, sans évidence d’autonomie, et vivant dans une zone de carence iodée
  • Patients jeunes ayant une dystrophie thyroïdienne nodulaire, en particulier les femmes avant une grossesse et dans les familles où se constituent des goitres plurinodulaires ayant conduit à des interventions chirurgicales

Contre-indications :

  • Patients ayant une TSH < 0,5 mU/l
  • Goitre multinodulaire constitué
  • Ostéoporose
  • Pathologie cardiaque ou une affection chronique intercurrente

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 04/02/2015