Source : SPILF 2000
Dermo-hypodermite aiguë infectieuse bactérienne non nécrosante à Streptococcus Béta-hémolytique du groupe A (SBHA)
Le plus souvent au niveau des membres inférieurs
Examen clinique
Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Statut vaccinal anti-tétanique +++
Facteurs favorisants :
- Obésité
- Immunodépression
- Diabète
- Insuffisance veino-lymphatique
- MTE
- AOMI
TTT :
- AINS ++
- ATB
- Topiques locaux
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Circonstances d’apparition :
- Date de début
- Evolution : Extension centrifuge
- Porte d’entrée : Traumatisme / Plaie locale
Signes fonctionnels :
- Syndrome inflammatoire local
- Fièvre / Frissons
- Douleur
Examen physique
Constantes :
TA, FC, T°C, BU, Dextro :
Inspection :
Examen bilatéral et comparatif des MI
- Syndrome inflammatoire local :
- Œdème
- Rougeur : Placard inflammatoire
- Chaleur
- Douleur
- Absence de bourrelet périphérique au MI / Présence au visage
- Tracer le contour de l'érysipèle pour suive son évolution +++
- Rechercher la porte d'entrée +++ :
- Plaie
- Mal perforant plantaire
- Intertrigo
- Ulcère
- ...
- Lymphangite associée
- Absence de signe de maladie thrombo-embolique (TVP/EP) :
- Absence de signe de Homans
- Absence de circulation veineuse collatérale
Recherche des signes de gravité locaux :
- Dermo-hypodermite nécrosante :
- Décollements bulleux – phlyctènes
- Nécrose cutanée (lésions noirâtres et cartonnées)
- Emphysème sous-cutané et crépitation neigeuse (germes anaérobies)
- Examen neurologique : hypoesthésie douloureuse
Palpation :
- ADP satellite dans le territoire de drainage (inguinale ++)
Complications
- Complications loco-régionales :
- Dermo-hypodermite nécrosante = « Fasciite nécrosante »
- Lymphœdème
- Complications infectieuses :
- Sepsis voire choc septique
- Tetanos (SAT/VAT ++)
- Du SBHA : GNA post streptococcique (J21) / RAA / Erythème noueux
- Décompensation de tares
- Complications de décubitus
- Récidives
Examens paracliniques
Diagnostic clinique : Aucun examen nécessaire au diagnostic
Biologiques
- NFS/Plaquettes
- CRP
- Hémocultures aéro-anaérobies
- Prélèvements bactériologiques de la porte d'entrée + Examen bactériologique
Imagerie
- Echo-doppler veineux des membres inférieurs
- Non sytématique
- Elimine une TVP en cas de doute
Prise en charge thérapeutique
Urgence thérapeutique
Hospitalisation si :
- Comorbidités
- Contexte socio-économique défavorable
- Doute diagnostic
- Evolution défavorable à 72h
Conditionnement
- Repos au lit
- Position : surélever la jambe / cerceau entre les draps et les jambes
- SAT/VAT +++
- Arrêt et CI des AINS ++
TTT curatif d’une érysipèle
- TTT médical :
- ATBthérapie probabiliste en urgence / bactéricide - active contre SBHA :
- Pénicilline G IV avec relais par Amoxicilline PO à 48h d’apyrexie si hospitalisation
- Amoxicilline 1g x3 PO si ambulatoire
- Pristinamycine si allergie aux pénicillines
- Pendant une durée totale de 14j
TTT curatif d’une fasciite nécrosante = Urgence médico-chirurgicale
- Hospitalisation en réanimation
- Conditionnement
- TTT chirurgical au bloc en urgence :
- Débridement et excision des tissus nécrosés
- Aponévrotomie des fascias musculaires
- TTT médical :
- Bi-ATBthérpaie IV, probabiliste, active sur SBHA et les anaérobies, forte dose :
- Pénicilline G + Clindamycine
- ± Aminoside
- Aucune preuve scientifique de l'efficacité de l'oxygénothérapie hyperbare
TTT symptomatique
- TTT Antalgiques/Anti-pyrétiques : Paracétamol 15mg/kg/6h
TTT étiologique
- TTT de la porte d’entrée ++ :
- Intertrigo = Anti-mycosique local (Imidazolé) pendant 4 semaines, nettoyage et séchage
TTT préventif
- Prévention thrombo-embolique :
- Bas de contention (d'abord controlatéral puis bilatéraux)
- Anticoagulation préventive (HBPM) + lever précoce
- Prévention des récidives :
- TTT des facteurs favorisants :
- Hygiène cutanée
- Bas de contention si IVC
- Equilibration du diabète
- Réduction pondérale
- ATB prophylactique si récidives multiples :
- Pénicilline G retard (extencilline) 1 injection IM toutes les 3semaines
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT
Examen clinique
- Consultation systématique à 48h si ambulatoire
- Extension / Réduction de la zone inflammatoire
- Douleur
- Apyrexie
- Maladie thrombo-embolique
- BU à J21 : Protéinurie à SBHA ?
Examens paracliniques
- Plaquettes 2x/semaine si HBPM
- Syndrome inflammatoire biologique
Dernière modification : 21/12/2013