Cardiologie

SMARTfiches Médecine > Sommaire Cardiologie>Sommaire item 226 > Prise en charge thérapeutique

Item 226 - Prise en charge thérapeutique d'un ulcère de jambe

TTT général

  • SAT-VAT
  • TTT Antalgiques
  • Kinésithérapie
  • Prévention thrombo-embolique
    • Anticoagulation préventive
    • Bas de contention si ulcère veineux (CI si ulcère artériel)
  • ATB si surinfection
  • Dermocorticoïdes si eczéma ou chéloïde

TTT local

Phase de nettoyage

Si propre, sans pus, nettoyage au sérum physiologique
Si surinfecté : bains de jambes antiseptiques + bétadine tulle
les antiseptiques empêchent la cicatrisation, à ne pas poursuivre trop longtemps

Phase de détersion

But : Faire disparaïtre le dépôt fibrineux ou nécrotique au fond de ulcère et qui empêche la cicatrisation
Mécanique ou manuelle après application d'un anesthésique local, enlever la fibrine à la pince et au bistouri
Chimique : avec des alginates si ulcère est peu exsudatif ; pommades ou tulles
Fermeture du pansement avec des compresses et une bande de gaze
Pansement doit être refait tous les jours sauf pour les alginates 48H
Arrêt de la détersion lorsque le fond de ulcère est rouge bourgeonnant

Phase de bourgeonnement

But : Obtenir un comblement de l'ulcère
Vaseline + bande, pansement tous les jours
Hydrocolloïdes

Phase d'épidermisation

Fermeture centripète de l'ulcère
Même produit que pendant la phase de bourgeonnement

TTT étiologique de l'ulcère veineux

TTT médical :

Correction des facteurs favorisants :

  • Activité physique régulière (marche)
  • Eviter la station debout prolongée
  • Modifier la contraception si prise de pilule oestro-progestative
  • Réduire surpoids
  • Eviter les expositions à la chaleur
  • Surélever les pieds du lit (drainage postural lors du sommeil)
  • Vaccination anti-tétanique

Mesures médicales :

  • Bas/bandes de contention
    Dès le réveil, avant le lever (sauf si AOMI)
  • TTT veino-toniques : Flavonoïde
    Peu d'efficacité et grande variabilité interindividuelle

TTT chirurgical :

Indications :

  • Après échec du TTT médical pendant 3 mois ou troubles trophiques
  • Prévenir l'apparition ou la récidive de troubles trophiques
  • Réduire la gêne fonctionnelle et esthétique

Procédure : Après repérage par écho-doppler veineux pré-opératoire :

  • Eveinage = stripping de la grande et/ou petite saphène interne, au bloc, après cs anesthesie
  • Sclérothérapie laser ou chimique

Lever précoce post-opératoire + bas de contention !!
Attention : Contre-indication du TTT chirurgical en cas de maladie post-phlébitique
(le réseau superficiel permet le drainage veineux lors de l'obstruction du réseau profond)

Crénothérapie

TTT étiologique de l'ulcère artériel

TTT médical :

Contrôle des FDRCV

  • Aide médicale et psychologique au sevrage total et définitif en tabac
  • Règles Hygiéno-Diététiques (RHD)
    • Activité physique régulière adaptée : au moins 3 x 30 min / semaine après bilan médical si patient coronarien (ECG d'effort) = Réhabilitation à la marche ++ (favorise le développement des collatérales)
    • Régime alimentaire équilibré et/ou hypocalorique en cas de surpoids avec :
      • 50% de glucides
      • 30% de lipides
      • 20% de protides
    • Réparti en 3 repas
    • Associé à la consommation de légumes et de fruits frais
    • Privilégier les graisses insaturées (acides gras mono-insaturés ou poly-insaturés oméga 3 (poissons)
    • Limiter l'apport d'acides gras saturés (beurre, charcuterie, produits laitiers)
    • Limiter la consommation de cholestérol alimentaire (oeufs)
    • Réduire la consommation de sel et d'OH en cas d'HTA
  • Prise en charge d'une HTA
  • Prise en charge d'un surpoids/obésité
  • Statine systématique : Objectif LDLc < 1g/l (2005) ou < 0,7g/l (2011)
  • IEC systématique en l'absence de contre-indication
  • Absence de contre-indication des beta-bloquant

TTT anti-thrombotique

  • Anti-agrégant à vie = Aspirine ou Clopidogrel
  • Anticoagulation curative en cas d'ischémie critique

TTT vaso-actif = Naftidrofuryl

  • Autorisé à partir du stade II non amélioré par le TTT standard
  • Systématique en cas d'ischémie critique

TTT antalgique = Palier OMS

  • A partir du palier I

Revascularisation

Artériographie avec angioplastie endoluminale percutanée +/- stent
Indications :

  • Atteinte focale et/ou proximale (iliaque ou fémorale)
  • Bon lit d'aval

Chirurgicale

  • Pontage artériel
    Utilisation de matériel prothétique ou veineux pour shunter le segment pathologique
  • Thrombo-endartériectomie
    Mise à plat de l'artère et exérèse de la plaque d'athérome
  • Amputation
    Gangrène ou IAMI dépassée

TTT préventif

Prévention des troubles trophiques :

  • Soins de pédicure
  • Chaussage adapté
  • Vaccination anti-tétanique
  • Education : éviter les traumatismes

TTT étiologique de l'angiodermite nécrosante

  • Equilibration de l'HTA et du diabète
  • Aucun TTT spécifique
  • Intérêt des greffes cutanées précoces

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 28/12/2013