Cardiologie

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Item 224 - Prise en charge thérapeutique d'une thrombose veineuse profonde

TTT préventif

  • Lever précoce
  • Surélévation des MI pendant l'alitement
  • Kinésithérapie avec mobilisation précoce
  • Contention élastique
  • Anticoagulation préventive à débuter 6h après la fin de la chirurgie
    • HBPM en 1ère intention en l'absence de contre-indication
      = Enoxaparine 2000 à 4000ui/24h SC
      • Pas de surveillance du TCA ou anti-Xa
      • Surveillance plaquettes 2x/semaine
    • Si contre-indication HBPM → HNF ou Fondaparinux :
      • Calciparine : 5000ui/12h SC
        • Surveillance plaquettes 2x/semaine
        • TCA : 1,5 x T
      • Fondaparinux 2,5 mg en cas de chirurgie des MI : 1 inj/24h
        • (Pas de surveillance des plaquettes)
    • Anticoagulants oraux dans la chirurgie de la PTH et PTG :
      • Rivaroxaban 10mg 1cp/24h ou Dabigatran 1cp le jour de la chirurgie puis 2cp/j

TTT curatif

TTT ambulatoire chez le sujet jeune sans comorbidité ET bonne observance
Sinon Hospitalisation en service de médecine

Conditionnement :

  • Repos au lit avec lever précoce après 48h d'anticoagulation efficace
  • Antalgiques et cerceau antalgique
  • Bas de contention

TTT médical :

Anticoagulation curative dès suspicion du diagnostic :

HBPM en 1ère intention en absence de contre-indication :

  • Insuffisance rénale avec clairance < 30ml/min
  • Obésité / Cachexie
  • TIH

Sinon HNF ou Fondaparinux ou Rivaroxaban

Anticoagulation curative
HBPM Enoxaparine 100ui/kg/12h SC
Objectif anti-Xa : 0,5-1
Tinzaparine 175ui/kg/24h SC
HNF HNF Bolus 50ui/kg puis 500ui/kg/24h IVSE
Objectif anti-Xa : 0,25-0,5
TCA : 2-3
Calciparine 500ui/kg/24h SC en 3x
Fondaparinux   7,5mg/24h SC

Posologies à adapter au TCA (4 à 6h après 2e injection de HBPM ou 4h après HNF, à refaire après toute modification de posologie) 
Même procédure pour antiXa

Associés aux AVK :

  • Dès J1 pour obtenir un relai avant J7 (Prévention TIH)
  • Arrêt de l'héparine après 2 INR en objectif thérapeutique espacés de 48h
  • Objectif thérapeutique : INR = 2-3
  • Pendant 3 mois

En cas de TVP/EP sur un terrain carcinologique : HBPM à vie ou jusqu'à guérison (Pas d'AVK)

Mesures associées :

  • Education patient AVK
  • Education conduite à tenir en cas d'hémorragie / signes d'EP
  • Arrêt de travail / sport 1 mois

Nouveaux anticoagulants :

  • Rivaroxaban : 30mg/j pendant 21j puis 2x10mg/j jusqu'à 3 mois
  • Apixaban : 10 mg 2x/j durant 7 jours, puis de 5 mg 2x/j jusqu'à 3 mois
  • Dabigatran : 150mg 2x/j jusqu'à 3 mois

Durée de traitement :

  • Absence de consensus pour la durée d'anticoagulation d'une TVP distale
  • Au moins 3 mois pour une TVP proximale ou une EP

IMAGE : Durée d'anticoagulation curative pour TVP distale ou EP

 

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Surveillance Clinique Paraclinique
Efficacité Douleur / œdème / chaleur
T°C
INR tous les 48h jusqu’à équilibre puis 1x/semaine le 1er mois puis 1x/mois si AVK
Anti-Xa / TCA
Echo-doppler veineux à 3 mois
Tolérance Embolie pulmonaire
hémorragie
Plaquettes 2x/semaine jusqu’à arrêt de l’héparine

Dernière modification : 18/02/2014