Cardiologie

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Item 182 - AVK (HAS 2008)

Surdosage asymptomatique ou hémorragique non grave

Lors d'un contrôle habituel, vous tombez sur un INR supérieur à l'objectif. 
CAT :

  • Rechercher la cause du surdosage :
    • Introduction d'un nouveau TTT
    • Auto-médication / Observance
    • Alimentation
  • Examen physique complet à la recherche d'une hémorragie
  • Stopper l'hémorragie si possible
  • Associer au dosage suivant de l'INR une NFS/plaquettes
  • Vérifier que le patient est groupé
  • Mesures correctrices :

PEC surdosage en AVK sans critère de gravité

Mesures correctrices
INR mesuré INR cible 2,5 INR cible ≥ 3
< 4 Pas de saut de prise
Pas d’apport en Vit K
 
[4 - 6] Saut de prise
Pas d’apport en Vit K
Pas de saut de prise
Pas d’apport en Vit K
[6 – 10] Arrêt du TTT
1 à 2 mg de Vit K PO
Saut d’1 prise
Avis Cardio
≥ 10 Arrêt du TTT
5 mg de Vit K
Avis Cardio
  • Contrôler l'INR le lendemain
  • Selon INR se reporter au tableau

Hémorragies

Critères de gravité :

  • Abondance du saignement : retentissement hémodynamique
  • Localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel
  • Absence de contrôle par des moyens usuels
  • Nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier

La présence d'1 critère de gravité impose l'hospitalisation en urgence
En cas de traumatisme crânien :

  • Hospitalisation systématique
  • Correction de l'INR (cf Fig 1)
  • TDM au moindre signe neurologique
  • TDM à 6h en l'absence de signe
PEC hémorragie grave sous AVK

PEC hémorragie grave sous AVK

CCP = Concentré de Complexes Prothrombinique = PPSB 

Relai pré-opératoire

Mesurer l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention
Si l'INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et introduction des héparines à dose curative :

  • 48 h après la dernière prise de fluindione (Fluindione) ou de warfarine(Coumadine)
  • 24 h après la dernière prise d'acénocoumarol (Sintrom)

Si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médico-chirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.
Mesurer l'INR la veille de l'intervention 
Les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l'intervention reçoivent 5 mg de vitamine K PO.
Un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.
Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.
Arrêt pré-opératoire des héparines :

  • HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 h avant la chirurgie
  • HNF sous-cutanée = Calciparine : arrêt 8 à 12 h avant la chirurgie
  • HBPM : dernière dose 24 h avant l'intervention

Exemple de prise en charge

J-5 : Dernière prise d'AVK
J-4 : Pas de prise d'AVK 
J-3 : Première dose d'HBPM curative sous-cutanée (SC) ou HNF SC le soir 
J-2 : HBPM x 2/j SC ou HNF SC x 2 ou 3/j 
J-1 : Hospitalisation systématique
HBPM à dose curative le matin de la veille de l'intervention ou HNF SC jusqu'au soir de la veille de l'intervention
si INR = 1,5 la veille de l'intervention, prise de 5 mg de vitamine K per os
J0 : chirurgie

Reprise des anticoagulants en post-opératoire

Héparine > 6 h après la fin de la chirurgie
Reprise Héparine selon les schémas posologiques pré-opératoires
Reprise AVK précoce (J1 si chir non ou peu hémorragique ; J3 ou J4 en fonction du risque hémorragique) avec dosage quotidien INR et arrêt Héparine dès que 1 INR en zone thérapeutique (si patient avec INR équilibré en pré-opératoire)

Acte chirurgical non programmé

En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé :

  • Mesurer l'INR à l'admission du patient et administrer 5 mg de vitamine K.
  • Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administrer du CCP selon le RCP et contrôler l'INR avant l'intervention.
  • Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 h après l'intervention et la prise en charge post-opératoire rejoint celle des actes programmés.

Education patient

  • Eviter l'automédication
  • Eviter les sports à risque (violents)
  • Toujours porter sur soi la carte 'AVK' et le carnet 'INR'
  • Régime pauvre en vitamine K (foie, choux, épinards)
  • Consulter à la moindre hémorragie
  • Eviter les intra-musculaires
  • Prévenir le dentiste en cas d'extraction dentaire

Dernière modification : 02/12/2013