Cardiologie
SMARTfiches Médecine > Sommaire Cardiologie>Sommaire item 182 > AVK (HAS 2008)
Lors d'un contrôle habituel, vous tombez sur un INR supérieur à l'objectif.
CAT :
Mesures correctrices | ||
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INR mesuré | INR cible 2,5 | INR cible ≥ 3 |
< 4 |
Pas de saut de prise Pas d’apport en Vit K |
|
[4 - 6] |
Saut de prise Pas d’apport en Vit K |
Pas de saut de prise Pas d’apport en Vit K |
[6 – 10] |
Arrêt du TTT 1 à 2 mg de Vit K PO |
Saut d’1 prise Avis Cardio |
≥ 10 |
Arrêt du TTT 5 mg de Vit K |
Avis Cardio |
Critères de gravité :
La présence d'1 critère de gravité impose l'hospitalisation en urgence
En cas de traumatisme crânien :
CCP = Concentré de Complexes Prothrombinique = PPSB
Mesurer l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention
Si l'INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et introduction des héparines à dose curative :
Si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médico-chirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.
Mesurer l'INR la veille de l'intervention
Les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l'intervention reçoivent 5 mg de vitamine K PO.
Un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.
Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.
Arrêt pré-opératoire des héparines :
J-5 : Dernière prise d'AVK
J-4 : Pas de prise d'AVK
J-3 : Première dose d'HBPM curative sous-cutanée (SC) ou HNF SC le soir
J-2 : HBPM x 2/j SC ou HNF SC x 2 ou 3/j
J-1 : Hospitalisation systématique
HBPM à dose curative le matin de la veille de l'intervention ou HNF SC jusqu'au soir de la veille de l'intervention
si INR = 1,5 la veille de l'intervention, prise de 5 mg de vitamine K per os
J0 : chirurgie
Héparine > 6 h après la fin de la chirurgie
Reprise Héparine selon les schémas posologiques pré-opératoires
Reprise AVK précoce (J1 si chir non ou peu hémorragique ; J3 ou J4 en fonction du risque hémorragique) avec dosage quotidien INR et arrêt Héparine dès que 1 INR en zone thérapeutique (si patient avec INR équilibré en pré-opératoire)
En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé :
Dernière modification : 02/12/2013