131 – (2/2) Anévrysmes
Partie 01 : examen clinique
I) Interrogatoire
Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux / Allergies
TTT (antiagrégants – anticoagulants)
FDRCV et leurs complications
Autres localisations de la maladie athéromateuse : Angor ? AIT ?
Signes fonctionnels :
- Attention découverte fortuite ou liée à une complication la plupart du temps
- Présence de signes fonctionnels = complications
- Douleur épigastrique à type de pesanteur irradiant dans les lombes ou les MI
–> Risque de fissuration ou de rupture
II) Examen physique
Palpation :
- Masse battante abdominale, expansive et pulsatile
- Synchrone au pouls
- Epigastrique ou para-ombilicale G
- Signe de De Bakey = 1 main entre les côtes et l’anévrysme = anévrysme sous-rénal
- Recherche d’autres anévrysmes (poplité ++)
- Recherche de tous les pouls
Inspection : AOMI stade III / IV ?
Auscultation :
- De tous les axes vasculaires dont l’aorte
- Cardiaque : Souffle, Insuffisance cardiaque
Partie 02 : Complications
Elles peuvent être à l’origine du diagnostic : URGENCE
I) Fissure / rupture
1) Syndrome fissuraire = Urgence chirurgicale :
- Douleurs abdominales ou lombaires majorée à la palpation de l’AAA
- Syndrome occlusif
- Lipothymie/malaise, sueurs
- Choc : Hypotension + Tachycardie
- Ecchymoses des flancs
–> Echographie abdominale en urgence
2) Rupture
- Choc hémorragique rapidement mortel
- Abdomen aigu chirurgical (de femme enceinte = hémopéritoine massif)
- Hémorragie :
- Rétropéritonéale
- Intrapéritonéale
- Dans les organes de voisinage
– Duodénum = hématémèse massive associé à des rectorragies abondantes
– VCI = Fistule atério-veineuse -> shunt
II) Thrombo-emboliques
Rupture de plaque intra-anévrysmal responsable d’embolisations distales :
- Ischémie aigue MI
- Syndrome des orteils bleus
- Oblitération progressive du lit d’aval
- Infarctus mésentérique inférieur
Facilitée par un cathéterisme aortique ou l’introduction d’un TTT anticoagulant
III) Compression des organes de voisinage
IV) Infection
Infection anévrysmale avec embols septiques favorisée par une bactériémie
Partie 03 : Examens paracliniques
I) Diagnostiques
1. Imagerie
a) Echo-Doppler artériel des membres inférieurs et de l’aorte
- Dépiste l’anévrysme abdominal et mesure sa taille
- Dépiste les autres anévrysmes (poplité ++)
- Suffit en cas de syndrome fissuraire
- A compléter par un Angioscanner aortique sinon
b) Angioscanner aortique ou ARM
- Confirme le diagnostic et la taille
- Indication : AAA pré-chirurgical
- Expose aux risques liés aux PDCI
c) Aorto-artériographie des MI
- Indications : Bilan pré-opératoire
d) Echo-Doppler des Troncs Supra-Aortiques (TSAo)
- Bilan de la maladie athéromateuse et pré-opératoire
e) Echo-Doppler des artères rénales
- Si HTA résistante, souffle lombaire ou hypokaliémie
f) Rx Thorax
- Pré-opératoire
- Recherche d’un cancer chez ces patients souvent fumeurs (emphysème ?)
2. Biologie
- Bilan OMS
- Bilan pré-opératoire : NFS, Hémostase, Groupage/Rhésus/RAI
- Gaz du sang
- Eliminer un processus infectieux : CRP/PCT, Panoramique dentaire, TDM des sinus
II) Opérabilité
1) ECG + Test d’ischémie +/- Coronarographie
2) Epreuve Fonctionnelle Respiratoire (EFR)
- Bilan pré-opératoire chez ces patients souvent fumeurs (BPCO ?)
Partie 04 : Prise en charge thérapeutique
1) TTT chirurgical
Indications :
- AAA compliqué en urgence
- AAA > 50 mm
- AAA avec augmentation > 10 mm en 1 an ou > 5 mm en 6 mois
Techniques :
- Mise à plat greffe
- Clampage aortique
- Ouverture du sac anévrysmal
- Exérèse du sac anévrysmal avec AnaPath
- Rétablissement de continuité avec mise en place d’une prothèse
- Réimplantation des collatérales si nécessaire
- Traitement de l’AAA compliqué
- Prothèse endo-aortique
- Endoprothèse auto-expansible par abord fémoral chirurgical
- Sous repérage radioscopique
- Geste moins traumatique
II) TTT médical
Contrôle des FDRCV
Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du TTT
- Tweet
