Objectifs ECN / CNCI :

Rétrécissement aortique

- Diagnostiquer un rétrécissement aortique.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan

Physiopathologie / Etiologies                                             

Examen clinique                                                                  

Examens paracliniques                                                      

Critères de gravité / Complications                                  

Prise en charge thérapeutique                                            

Surveillance                                                                         

 

Fiche

 

 

 

Partie 01 : Physiopathologie / Etiologies

1. Physiopathologie

Surface aortique normale 3cm2 avec 3 cuspides

Surface aortique :

• RAC serré 1 cm² ou 0.6 cm²/m2 de surface corporelle ce qui correspond pour un débit cardiaque normal à un gradient moyen entre le VG et Aorte de 40 mmHg
• RAC moyennement serré entre 1 et 1,5cm²
• RAC peu serré > 1,5 cm²

 

L’éjection est prolongée car surcharge systolique pure donc ↑ de la post charge

Fonction systolique normale . Pour maintenir un débit correct le VG doit s’hypertrophier. A un stade tardif il se dilate avec altération de la fonction VG

Fonction diastolique est altéré précocement du fait de l’hypertrophie du VG ce qui gène le remplissage diastolique

Longtemps asymptomatique

Les 1ers symptômes surviennent à l’effort et lorsque le rao devient serré 

2. Etiologies

-       Dégénératif = Maladie de Monckeberg

• Le plus fréquent
• Sujet âgé
• Calcifications de la valve et de l’anneau aortique

-       Congénital = Bicuspidie

-       Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA)

• Devenu rare avec le TTT des angines

-       Thrombose de prothèse aortique

-       Endocardite infectieuse

 

 

Partie 02 : Examen clinique           

1. Interrogatoire

Âge

ATCD médico-chirurgico-familiaux

TTT / Allergie

Signes fonctionnels :

-       Syncopes d’effort

-       Dyspnée d’effort

-       Angor d’effort

 2.     Examen physique

Constantes : T°C, FC, TA, FR, SpO2

Inspection :

-       Signes d’insuffisance cardiaque :

• D = TJ, OMI
• G = Polypnée

Palpation :

-       Thrill dans les RAo très serré

-       Signes d’insuffisance cardiaque D : OMI avec godet, RHJ, Hépatomégalie, Harzer

-       Palpation des pouls

Auscultation :

-       Souffle mésosystolique, dur, râpeux, losangique,

• Maximal au foyer aortique
• Irradiant aux carotides

-       ↓voir abolition du B2 si RA serré.

-       B3 (galop protodiastolique) = ICG

-       B4 (galop présystolique car systole atriale sur VG peu compliant)

-       Eclat de B2 au foyer pulmonaire = HTAP

-       Autre valvulopathie

-       Crépitants des bases = ICG 

 

 

 

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Biologiques

- bilan standard + BNP a visée pronostiquec

2. ECG 

Rarement normal souvent HVG (déviation axiale G + Sokolov : SV1 + RV5 > 35 mm)

BAV par calcification du Fx de HIS

3.     Holter-ECG : TDR ventriculaire ?

 

4. Imagerie

1)    ETT avec :

-       Confirmation du diagnostic et quantification :

• Surface aortique
• Gradient trans-aortique moyen

-       Recherche d’autres valvulopathies associées

-       Etiologie du RA : sigmoïdes remaniées et calcifiées, réduction de l’ouverture systolique

-       Retentissement : Degré HVG, éventuelle Dysfonction VG, trouble de fonction diastolique, HTAP

 

2)    Rx Thorax F

-       Cardiomégalie

-       Calcification aortique

-       Dilatation aortique

-       OAP

-       Bilan pré-opératoire 

3)    Test d’ischémie

Contre-indiqué en cas de RAo symptomatique

Echo-dobutamine si RA serré asymptomatique avec dysfonction du VG :

-       Eliminer une fausse sténose aortique serrée

-       Bilan pré-opératoire : rechercher une réserve myocardique qui si absente donne un risque chirurgical majeur

 

4)    Coronarographie

-       Si âge > 40 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme pour le bilan pré-opératoire

 

 

Partie 04 : Critères de gravité / Complications

I)             Critères de gravité

 

 

II)           Complications

- Endocardite aigue bactérienne

- Mort subite

- TDR/ TDC

- IDM

- IC gauche puis globale

- Embolie calcaire

 

 

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

I)              TTT chirurgical

 

1)    Indications 

Tout RAo symptomatique doit avoir une PEC chirurgicale

sauf CI liées à l’âge et à l’état général            

ou si l’écho-Dobu ne retrouve pas de réserve myocardique

RAo asymptomatique si :

- Autre chirurgie cardiaque prévue

- FEVG

- Symptôme lors d’un test d’effort 

- Progression rapide du RA

- RA très serré : surface 2

- Gradient moyen > 40mmHg

- HVG sévère > 15mmHg

 

2)    Bilan pré-opératoire

- Bilan opérabilité : bilan biologique pré-op  et pré-transfusionnel standard

- Cs anesthésie

- Recherche et éradication de tous les foyers infectieux :

- ECBU voire hémocultures si point d’appel infectieux

- Radio des sinus et Cs ORL

- Panoramique dentaire et Cs stomatologie

- Recherche de cardiopathie ou sténose carotidienne :

- Coronarographie si âge > 40 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme, ou angor

- Echo-doppler TSA ± TDM cérébrale si notion d’AIT/AVC

- Rx Thorax, Gaz du sang, EFR si BPCO

 

3)    Choix du type de prothèse valvulaire

 

- Après information en termes clairs et loyaux avec le patient +++

- Expliquer les indications, avantages et inconvénients des différents types de prothèse

- Expliquer les risques et les bénéfices attendus d’un TTT par AVK

- Expliquer les modalités de suivi d’un patient porteur de prothèse

- Ne jamais oublier la prophylaxie de l’endocardite, remise carnet AVK, et carte identité de prothèse

 

 

 

 

II)            TTT médical

D’emblée si pas de solution chirurgicale

Associé au TTT chirurgical

1)    Règles hygiéno-diététiques

-       Régime hyposodée

 

2)    TTT anticoagulant

Anticoagulation efficace par Héparine dès l’intervention avec relai précoce par AVK en l’absence de CI.

AVK pendant 3 mois pour une bioprothèse et à vie pour une prothèse mécanique

Objectif INR en fonction du type de prothèse

 

3)    Education patient avant le TTT chirurgical

-       Prévention de l’endocardite aigue

-       Eviter les efforts physiques

-       Contre-indication aux vasodilatateurs +++ : IEC, dérivés nitrés, inhibiteurs calcique

 

4)    Education patient après le TTT chirurgical

-         Prophylaxie de l’endocardite et AVK

• Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
• Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel + carte d’ATBprophylaxie
• Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
• Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
• Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre et d’hémorragie
• Si prothèse mécanique : Education du patient sous AVK (item 182) +  carnet INR

 

 

 

Partie 06 : Surveillance       

I)              Surveillance d’un RAo peu serré

- Examen clinique, ECG et ETT tous les 6 mois

- Contre-indication des efforts violents

- Recherche et éradication de tout foyer infectieux

- Prophylaxie préventive de l’endocardite

 

II)            Surveillance des porteurs de valve

Voir Item 105