274. Péricardite aiguë

Objectifs ECN / CNCI :
Péricardite aiguë
- Diagnostiquer une péricardite aiguë.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
 
Plan
Examen clinique                                                                              
Examens paracliniques                                                                    
Etiologies                                                                                        
Complications                                                                                 
Prise en charge thérapeutique                                              
 
Fiche

  

Partie 01 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Âge

ATCD médico-chirurgico-familiaux

TTT / Allergie (AINS ?)

Signes fonctionnels :

-       Douleur thoracique précordiale

-       Prolongée et intense

-       à type de brulure ou constrictive peut simuler un SCA mais :

  • non à l’effort
  • non calmée par la trinitrine
  • majorée à l’inspiration +++, toux, décubitus  
  • Calmé par l’antéflexion et les AINS

-       Dyspnée par inhibition respiratoire due a la douleur ou épanchement pleural associé

-       Syndrome grippal :

  • Fièvre, frissons, sueurs
  • Arthralgies-Myalgies
  • Précédent la péricardite aigüe virale de quelques jours

-       AEG

-       Toux / hémoptysie/statut vaccinal : Tuberculose ?

 

2. Examen physique

Constantes : T°C, FC, TA, FR, SpO2

Fièvre ≈ 38-38,5°C

Tachycardie + Hypotension artérielle = choc cardiogénique sur Tamponnade !

Inspection :

Signes d’insuffisance cardiaque D aigue : OMI, TJ, RHJ, Harzer = Tamponnade !

Palpation :

Pouls paradoxal : Baisse inspiratoire > 10mmHg à l’inspiration profonde = Tamponnade !

Auscultation :

Frottement péricardique

  • Bruit superficiel précordial
  • Systolo-diastolique
  • Persistant en apnée (≠ frottement pleural)
  • Souvent absent, n’élimine pas le diagnostic

 

 

 

Partie 02 : Examens paracliniques

1. ECG

Classiquement en 4 stades successifs : Tétrade d’HoLtzman :

  • 1er . Sus décalage de ST
  • 2e . Retour à la ligne iso-électrique du segment ST et aplatissement des ondes T
    • présent dans toute les dérivations = CIRCONFERENTIEL
    • concave vers le haut, souple
    • avec absence de signe en miroir et d’onde Q
    • associé à Sous-décalage de PQ
  • 3. Négativation des ondes T, de façon circonférentielle,
  • 4. Retour a la ligne iso-électrique du segment ST et des ondes T

Péricardite abondante ou tamponnade :

  • Microvoltage diffus (QRS
  • Alternance de l’axe électrique
  • peut être normal

 

2. Imagerie

 ETT

-       Affirme le diagnostic : épanchement péricardique (peut être absent = péricardite sèche)

-       Quantification de l’épanchement

-       Recherche d’une complication :

  • Compression des cavités D puis G, septum paradoxal
  • Dysfonction VG si myocardite sévère

-       Recherche étiologique

-       Suivi de l’évolution

Rx Thorax

Souvent normale

Parfois foyer infectieux pulmonaire

Anormale si épanchement important : cardiomégalie symétrique avec aspect en théière ou carafe

Autre anomalie possible : lésion tuberculeuse, opacité neoplasique, calcification péricardique

Signes OAP en cas de myocardite associée

TDM thoracique

En 2e intention

Bilan étiologique en absence de cause évidente ou si origine tumorale suspectée

Elimine les diagnostics différentiels

  

3. Biologiques

- Ionogramme sanguin

- Urée, créatinémie (I.renale ?)

- NFS CRP (S. inflammatoire)

- Troponine (négative sauf si myocardite associée)

- Parfois : IDR et sérologie VIH + BK crachats si AEG associé

 

 

Partie 03 : Etiologies

1. diagnostics différentiels à éliminer en urgence

- Syndrome coronaire aigu avec Sus décalage du ST

- Dissection aortique

- Embolie pulmonaire

 

2. Virale bénigne (30%) :

-       La plus fréquente

-       Chez le sujet jeune

-       Précédée d’un épisode viral

-       Sérologies virales non demandées lors du 1er épisode

  • Coxsackie virus, virus grippal, entérovirus,
  • Evolution favorable avec récidive fréquente

 

3. Tuberculeuse (5%) : FDR, risque évolution vers la péricardite chronique constrictive

4. Purulente : Staph, Pneumocoque, Haemophilus, fongique, parasitaire

5. Néoplasie (5%) : Par infiltration du péricarde ( néo poumon, sein, leucémie, lymphome)

6. Maladie systémique : LEAD, RAA, PR

7. Post IDM précoce ou à la 3eme semaine : S. de DRESSLER

8. I rénale chronique urémique par exsudat ou chez le dialysé transsudat

9. Traumatique

10. Autres : Hypothyroïdie, péricardique radique, pancréatite aigue, médicamenteuse

 

 

 

Partie 04 : Complications

1. Récidives

-       Complication la plus fréquente

-       Bilan étiologique à partir de la 2e

 

2. Tamponnade

Urgence diagnostique et thérapeutique

Adiastolie aigue par compression des cavités cardiaques par l’épanchement

 

3. Péricardite constrictive

Fibrose du péricarde empêchant les cavités cardiaques de se remplir

 

4. Myopéricardite

Extension du processus au myocarde

Augmentation de la troponine et possible altération du VG à l’ETT pouvant aller jusqu’à l’insuffisance cardiaque globale aigue (OAP, choc cardiogénique)

 

 

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

1. Péricardite aigue virale

TTT ambulatoire sauf si :

-       Doute sur l’origine virale

-       Forme hyperalgique

-       Troponine augmentée

-       Epanchement abondant/compressif

Repos et Arrêt de travail de 15 jours

TTT Anti-inflammatoire : ASPIRINE 3g par jour puis dose décroissante à partir de la disparition de la douleur et régression du S .inflammatoire PENDANT 1 MOIS EN MOYENNE

TTT antalgique : Paracétamol

Protecteur gastrique chez TOUS LES PATIENTS

Colchicine pour ↓ le taux de récidive

Corticoïde ou colchicine seul en cas de formes récidivantes ou rebelles ou CI aux AINS

Surveillance : Cs  cardio à un mois avec CRP, ETT, et ECG

 

2. Péricardite post-IDM

Poursuivre les anti-agrégants plaquettaires avec majoration de l’Aspirine à des doses anti-inflammatoires

Arrêt des anticoagulants

Surveillance : Cs  cardio à un mois avec CRP, troponine, ETT, et ECG

 

3. Péricardite tuberculeuse

TTT anti-tuberculeux : QuadriATBthérapie prolongée : 12 mois

Corticothérapie 1mg/kg/j le 1er mois

 

4. Péricardite néoplasique

TTT étiologique : chimiothérapie / radiothérapie

Drainage chirurgical avec fenêtre pleuro-péricardique

5. Péricardite purulente

Drainage/Prélèvements bactériologiques/Lavage péricardique

Bi-ATBthérapie IV à large spectre secondairement adaptée à l’ATBgramme

 

 

6. Tamponnade : URGENCE

Si Urgence vitale :

  • ponction péricardique par voie sous-xyphoïdienne +/- sous ETT
  • pose KT intra-péricardique en attente du drainage chir
  • drainage chir avec pose de drain péricardique avec analyse du liquide + biosie péricardique par voie sous xiphoïdienne

Il faut TOUJOURS associer :

  • remplissage vasculaire
  • Inotrope + (dobutamine)

 

 

 

>> Ne pas allonger le patient , risque d’ACR par desamorçage