274. Péricardite aiguë
Partie 01 : Examen clinique
1. Interrogatoire
Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux
TTT / Allergie (AINS ?)
Signes fonctionnels :
- Douleur thoracique précordiale
- Prolongée et intense
- à type de brulure ou constrictive peut simuler un SCA mais :
- non à l’effort
- non calmée par la trinitrine
- majorée à l’inspiration +++, toux, décubitus
- Calmé par l’antéflexion et les AINS
- Dyspnée par inhibition respiratoire due a la douleur ou épanchement pleural associé
- Syndrome grippal :
- Fièvre, frissons, sueurs
- Arthralgies-Myalgies
- Précédent la péricardite aigüe virale de quelques jours
- AEG
- Toux / hémoptysie/statut vaccinal : Tuberculose ?
2. Examen physique
Constantes : T°C, FC, TA, FR, SpO2
Fièvre ≈ 38-38,5°C
Tachycardie + Hypotension artérielle = choc cardiogénique sur Tamponnade !
Inspection :
Signes d’insuffisance cardiaque D aigue : OMI, TJ, RHJ, Harzer = Tamponnade !
Palpation :
Pouls paradoxal : Baisse inspiratoire > 10mmHg à l’inspiration profonde = Tamponnade !
Auscultation :
Frottement péricardique
- Bruit superficiel précordial
- Systolo-diastolique
- Persistant en apnée (≠ frottement pleural)
- Souvent absent, n’élimine pas le diagnostic
Partie 02 : Examens paracliniques
1. ECG
Classiquement en 4 stades successifs : Tétrade d’HoLtzman :
- 1er . Sus décalage de ST
-
2e . Retour à la ligne iso-électrique du segment ST et aplatissement des ondes T
- présent dans toute les dérivations = CIRCONFERENTIEL
- concave vers le haut, souple
- avec absence de signe en miroir et d’onde Q
- associé à Sous-décalage de PQ
- 3. Négativation des ondes T, de façon circonférentielle,
- 4. Retour a la ligne iso-électrique du segment ST et des ondes T
Péricardite abondante ou tamponnade :
- Microvoltage diffus (QRS
- Alternance de l’axe électrique,
- peut être normal
2. Imagerie
ETT
- Affirme le diagnostic : épanchement péricardique (peut être absent = péricardite sèche)
- Quantification de l’épanchement
- Recherche d’une complication :
- Compression des cavités D puis G, septum paradoxal
- Dysfonction VG si myocardite sévère
- Recherche étiologique
- Suivi de l’évolution
Rx Thorax
Souvent normale
Parfois foyer infectieux pulmonaire
Anormale si épanchement important : cardiomégalie symétrique avec aspect en théière ou carafe
Autre anomalie possible : lésion tuberculeuse, opacité neoplasique, calcification péricardique
Signes OAP en cas de myocardite associée
TDM thoracique
En 2e intention
Bilan étiologique en absence de cause évidente ou si origine tumorale suspectée
Elimine les diagnostics différentiels
3. Biologiques
- Ionogramme sanguin
- Urée, créatinémie (I.renale ?)
- NFS CRP (S. inflammatoire)
- Troponine (négative sauf si myocardite associée)
- Parfois : IDR et sérologie VIH + BK crachats si AEG associé
Partie 03 : Etiologies
1. diagnostics différentiels à éliminer en urgence
- Syndrome coronaire aigu avec Sus décalage du ST
- Dissection aortique
- Embolie pulmonaire
2. Virale bénigne (30%) :
- La plus fréquente
- Chez le sujet jeune
- Précédée d’un épisode viral
- Sérologies virales non demandées lors du 1er épisode
- Coxsackie virus, virus grippal, entérovirus,
- Evolution favorable avec récidive fréquente
3. Tuberculeuse (5%) : FDR, risque évolution vers la péricardite chronique constrictive
4. Purulente : Staph, Pneumocoque, Haemophilus, fongique, parasitaire
5. Néoplasie (5%) : Par infiltration du péricarde ( néo poumon, sein, leucémie, lymphome)
6. Maladie systémique : LEAD, RAA, PR
7. Post IDM précoce ou à la 3eme semaine : S. de DRESSLER
8. I rénale chronique urémique par exsudat ou chez le dialysé transsudat
9. Traumatique
10. Autres : Hypothyroïdie, péricardique radique, pancréatite aigue, médicamenteuse
Partie 04 : Complications
1. Récidives
- Complication la plus fréquente
- Bilan étiologique à partir de la 2e
2. Tamponnade
Urgence diagnostique et thérapeutique
Adiastolie aigue par compression des cavités cardiaques par l’épanchement
3. Péricardite constrictive
Fibrose du péricarde empêchant les cavités cardiaques de se remplir
4. Myopéricardite
Extension du processus au myocarde
Augmentation de la troponine et possible altération du VG à l’ETT pouvant aller jusqu’à l’insuffisance cardiaque globale aigue (OAP, choc cardiogénique)
Partie 05 : Prise en charge thérapeutique
1. Péricardite aigue virale
TTT ambulatoire sauf si :
- Doute sur l’origine virale
- Forme hyperalgique
- Troponine augmentée
- Epanchement abondant/compressif
Repos et Arrêt de travail de 15 jours
TTT Anti-inflammatoire : ASPIRINE 3g par jour puis dose décroissante à partir de la disparition de la douleur et régression du S .inflammatoire PENDANT 1 MOIS EN MOYENNE
TTT antalgique : Paracétamol
Protecteur gastrique chez TOUS LES PATIENTS
Colchicine pour ↓ le taux de récidive
Corticoïde ou colchicine seul en cas de formes récidivantes ou rebelles ou CI aux AINS
Surveillance : Cs cardio à un mois avec CRP, ETT, et ECG
2. Péricardite post-IDM
Poursuivre les anti-agrégants plaquettaires avec majoration de l’Aspirine à des doses anti-inflammatoires
Arrêt des anticoagulants
Surveillance : Cs cardio à un mois avec CRP, troponine, ETT, et ECG
3. Péricardite tuberculeuse
TTT anti-tuberculeux : QuadriATBthérapie prolongée : 12 mois
Corticothérapie 1mg/kg/j le 1er mois
4. Péricardite néoplasique
TTT étiologique : chimiothérapie / radiothérapie
Drainage chirurgical avec fenêtre pleuro-péricardique
5. Péricardite purulente
Drainage/Prélèvements bactériologiques/Lavage péricardique
Bi-ATBthérapie IV à large spectre secondairement adaptée à l’ATBgramme
6. Tamponnade : URGENCE
Si Urgence vitale :
- ponction péricardique par voie sous-xyphoïdienne +/- sous ETT
- pose KT intra-péricardique en attente du drainage chir
- drainage chir avec pose de drain péricardique avec analyse du liquide + biosie péricardique par voie sous xiphoïdienne
Il faut TOUJOURS associer :
- remplissage vasculaire
- Inotrope + (dobutamine)
>> Ne pas allonger le patient , risque d’ACR par desamorçage
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