250 – Insuffisance cardiaque de l’adulte
Objectifs ECN / CNCI : Insuffisance cardiaque de l’adulte - Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l’adulte. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Plan Physiopathologie Etiologies Examen clinique Examens paracliniques Prise en charge thérapeutique Fiche
Partie 01 : Physiopathologie
Définition
Incapacité cardiaque à assumer un débit cardiaque nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des organes
L’insuffisance cardiaque (IC) peut être :
- Systolique = FEVG diminuée
- Diastolique = Défaut de remplissage
- Les 2 : systolo-diastolique
- Gauche
- Droite
- Globale (ICG + ICD)
Déterminants :
- DC = VES x FC ≈ 4 à 6 l/min
- DC = PA / RAS → PA = DC x RAS
Mécanismes de chute du débit cardiaque :
- ↓ VES :
- Diminution de la pré-charge
- Diminution de l’inotropisme
- Augmentation de la post-charge
- ↓ FC :
- Bradycardie extrême
- (A noter : Tachycardie extrême = raccourcissement de diastole
FA = perte de la contraction atriale
Tachycardie extrême et FA = diminution de la pré-charge = ↓ DC)
Conséquences :
- Elévation des pressions d’amont :
- Gauches : ↑ P° de l’atrium G → ↑ P° veines pulmonaires → ↑ P° capillaires pulmonaires → OAP par transsudation
→ ↑ P° artérielles pulmonaire = HTAP post-capillaire
- Droites : ↑ P° de l’atrium D → ↑ P° du réseau veineux d’amont = TJ, Foie cardiaque, RHJ, OMI
- Hypoperfusion en aval (Oligurie, ↓TA, Marbrures, Encéphalopathie, Augmentation du temps de recolortation) pouvant aller jusqu’au choc cardiogénique
Mécanismes compensateurs :
- ↑ VES : Dilatation ventriculaire
- ↑ FC : Tachycardie
- ↑ des Résistances Artérielles Systémiques (RAS) pour maintenir une TA normale
Partie 02 : Etiologies
1. Insuffisance cardiaque gauche systolique
1) CardioMyopathie Ischémique (CMI)
1ère cause de cardiopathie chez le sujet agé
Présence de lésions coronaires significatives à la coronarographie
Hypokinésie segmentaire en concordance avec le territoire vasculaire touché
2) Cardiopathie hypertensive
HVG concentrique évoluant vers une cardiopathie dilatée
3) CardioMyopathies Valvulaires (CMV)
IM : Dilatation du VG
IAo : Dilatation Atrium G
RAo : HVG + Dysfonction diastolique
RM : Dysfonction diastolique (FEVG normale)
4) CardioMyopathie Hypertrophique (CMH)
Hypertrophie myocardique préférentiellement septale
Si présence d’un gradient intra-VG = CMH Obstructive
Maladie génétique
5) Cardiopathie dilatée
Dilatation VG > 55 mm avec FEVG
Causes : idiopathique, OH, myocardites virales, maladies de système, Anthracyclines …
6) Cardiopathies congénitales
2. Insuffisance cardiaque gauche diastolique
Cardiopathies à fonction systolique conservée
1) Cardiopathie ischémique à la phase initiale
2) Cardiopathie hypertensive à la phase initiale (HVG)
3) CardioMyopathie Hypertrophique (CMH)
4) CardioMyopathie Restrictive (CMR) et Péricardite restrictive, Fibrose myocardique : Amylose, Hémochromatose, Sarcoïdose … Altération de la diastole avec trouble du remplissage ventriculaire
3. Insuffisance cardiaque droite
1) ICG
La 1ère cause d’ICD est l’ICG
2) Cœur pulmonaire aigu
- Embolie pulmonaire
- Pneumothorax compressif
- Tamponnade / Péricardites constrictives
- Asthme Aigu Grave (AAG)
- Pneumopathie bilatérale
3) Cœur pulmonaire chronique
- Post-embolique
- Insuffisance respiratoire chronique obstructive : BPCO, Emphysème, Asthme
- Insuffisance respiratoire chronique restrictive : Obésité, Fibrose
- Fibrose pulmonaire
- HTAP
4) IDM du VD
5) Cardiopathie valvulaire = Insuffisance tricuspide
6) Dysplasie du VD Arythmogène (DVDA)
Partie 03 : Examen clinique
I) Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux
TTT
Signes fonctionnels :
- ICG :
- Dyspnée
- Orthopnée (Quantifier le nombre de coussin)
- AEG
- ICD :
- OMI
- Hépatalgie d’effort
- IC globale : les 2 tableaux
II) Examen physique
Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, Diurèse, Poids
- ICG : Tachycardie, Hypotension, Oligurie (choc), Prise de poids (surcharge hydro-sodée), Dyspnée de repos pouvant aller jusqu’à la détresse respiratoire (OAP)
Inspection :
- ICD : Turgescence Jugulaire (TJ), Reflux Hépato-Jugulaire (RHJ), OMI prenant le godet, épanchements des séreuses allant jusqu’à l’anasarque
Palpation :
- ICD : Hépatomégalie mousse douloureuse
Auscultation :
- ICG :
-
Auscultation cardiaque :
- Tachycardie
- Eclat de B2 (HTAP)
- Galop apexien proto-diastolique (B3) et/ou pré-systolique (B4)
- Souffle holo-systolique apexien (IM fonctionnelle)
-
Auscultation pulmonaire :
- Râles crépitants débutant aux bases puis ascendant avec la gravité = OAP
- Sibilants bilatéraux = Asthme cardiaque = OAP
- Diminution du MV si épanchement pleural associé
- ICD :
-
Auscultation cardiaque :
- Tachycardie
- Eclat de B2 (HTAP)
- Souffle holo-systolique xiphoïdien majoré à l’inspiration d’IT = Signe de Carvalho
Critères de gravité :
- OAP cardiogénique avec ICG ou globale :
- Détresse respiratoire
- Râles crépitants débutant aux bases puis ascendant avec la gravité
- Sibilants bilatéraux = Asthme cardiaque
- Dans un tableau de surcharge hydro-sodée : prise de poids, OMI
- Choc cardiogénique :
-
OAP + Choc
- Hypotension artérielle
- Tachycardie
- Oligurie / Anurie
- Trouble de la conscience
- Marbrures / Extrémités froides
- Augmentation du temps de recoloration
Partie 04 : Examens paracliniques
1) BNP ou NT-pro-BNP
Diagnostique : un taux de BNP normal élimine une IC
Pronostique : corrélation à gravité (NYHA) = intérêt pour le suivi
2) Troponine
Systématique en cas de décompensation
3) Bilan pré-thérapeutique
- NFS/plaquettes
- Ionogramme sanguin
- Urée/Créatinémie
- Bilan hépatique : foie cardiaque ?
- Glycémie à jeûn
- BU : protéinurie ?
4) ECG de repos
Recherche de :
- Troubles du rythme
- Hypertrophie atriale G ou D
- Hypertrophie ventriculaire G : Indice de Sokolow = SV1 + RV5 > 35 mm
- Systolique = T
- Diastolique = T > 0 en V5
- BB
- Signes ischémiques
5) ETT
Diagnostique : Présence d’une dysfonction systolique (FEVG
Etiologique :
- Anomalie de cinétique segmentaire ou globale : CMI
- Valvulopathie : CMV
- Dilatation VG ou HVG
- Epanchement péricardique / Epaississement péricardique
- CMD
Pronostique / Suivi :
- Dilatation des cavités d’amont
- IM ou IT fonctionnelles (dilatation de l’anneau)
- HTAP
- Thrombus intra-cavitaire
Thérapeutique :
- Recherche d’une désynchronisation cardiaque
6) Rx Thorax
- Cardiomégalie : Taille du cœur > ½ de la largeur du thorax
- Surcharge pulmonaire
- Epanchements pleuraux
7) Coronarographie
Systématique devant toute IC avec dysfonction systolique
Elimine une CMI
Bilan pré-thérapeutique d’une valvulopathie
8) Epreuve d’effort pour mesure de la VO2 max
Pronostique : bon si > 18ml/kg/min
Thérapeutique : Bilan pré-greffe
9) IRM cardiaque
En cas de CMD à coronaires saines
10) Enquête familiale
Si CMH, DAVD ou CMD
Partie 05 : Prise en charge thérapeutique
I) Insuffisance cardiaque
TTT ambulatoire
Règles Hygiéno-Diététiques (RHD) :
- Régime hyposodé (2-3g de sel / j)
- Arrêt total et définitif du tabac et de l’OH
- Correction des FDRCV
- Normalisation du poids
- Activité physique régulière
- Vaccinations anti-grippale annuelle et anti-pneumococcique/3ans conseillées
- Eviter l’automédication
TTT médical :
TTT chirurgical :
TTT étiologique :
- CMI : Revascularisation myocardique = Angioplastie ou Pontage aorto-coronarien
- CMV : Valvuloplastie ou changement valvulaire
- CMH : Myotomie du bourrelet septal ou alcoolisation/embolisation septale
- Asynchronisme ventriculaire : Stimulateur cardiaque biventriculaire
- Trouble du rythme : Défibrillateur implantable
II) OAP cardiogénique
Urgence médicale, pronostic vital engagé
Hospitalisation en soins intensifs cardio ou réanimation
Conditionnement :
- Position assise
- Repos, lit strict
- A jeûn, Restriction hydro-sodée
- Monitorage cardio-tensionnel et SpO2
- 2 VVP
- Oxygénothérapie au MHC voire VNI si possible
- Sondage urinaire
TTT médical :
- TTT étiologique en urgence
- Arrêt de tout TTT inotrope négatif
- TTT par diurétique de l’anse (ex : furosémide 1 mg/kg)
- TTT vasodilatateur IVSE pour TA entre 140 et 110
- Supplémentation potassique si nécessaire
TTT préventif :
- Prévention thrombo-embolique : Anticoagulation préventive
III) Choc cardiogénique (item 200)
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