Objectifs ECN / CNCI :

Insuffisance aortique

- Diagnostiquer une insuffisance aortique.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan

 

Généralités                              

Examen clinique                                                                  

Examens paracliniques                                                        

Critères de gravité / Complications                           

Prise en charge thérapeutique                                   

Surveillance    

                                                                     

Fiche

 

 

 

Partie 01 : Généralités

1. Physiopathologie

 

En amont

- Dilatation adaptative du VG par surcharge volumétrique (volume diastolique + volume régurgité de l’aorte)

- Hypertrophie du VG pour maintenir une FEVG normale

En aval

- Hyperpulsatibilité artérielle

- Elargissement de la différentielle tensionnelle :

• Augmentation de la PAs par ↑ du volume d’éjection systolique
• Diminution de la PAd par la fuite aortique

 - Angor fonctionnel par :

• Diminution de la PAd = temps de remplissage des coronaires
• Augmentation des besoins myocardiques en O₂
• Tachycardie sinusale

 

2. Etiologies

 

 

 

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Âge

ATCD médico-chirurgico-familiaux

TTT / Allergie

Signes fonctionnels :

-       Aucun

-       AEG

-       Dyspnée d’effort / de repos / OAP = ICG

-       OMI, Hépatalgie = ICD

-       Angor

-       Palpitations

 

2. Examen physique

Constantes : T°C, FC, TA, FR, SpO2

-       Elargissement de la TA différentielle

-       PAd basse

-       Fièvre : endocardite ?

-       AEG

Inspection :

-       Signes d’insuffisance cardiaque :

• D = TJ, OMI
• G = Polypnée

-       Signes cutanés d’endocardite : Faux panaris d’Osler, Purpura vasculaire ou conjonctival, Placard érythémateux palmo-plantaire de Janeway

-       Syndrome de Marfan

Palpation :

-       Déviation du choc de pointe si dilatation VG

-       Thrill dans les IAo massives

-       Signes d’insuffisance cardiaque D : OMI avec godet, RHJ, Hépatomégalie, Harzer

-       Palpation des pouls : Hyperpulsatilité périphérique

Auscultation :

-       Souffle holodiastolique decrescendo, doux, humé, aspiratif

• Maximal au foyer aortique
• Irradiant le long du bord G du sternum

-       Roulement diastolique de Flint

-       Pistol-shot mésosystolique

-       Souffle systolique d’accompagnement

-       B3 (galop protodiastolique) = ICG

-       Eclat de B2 au foyer pulmonaire = HTAP

-       Autre valvulopathie

-       Crépitants des bases = ICG 

  

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Biologiques

bilan standard

+ BNP a visée pronostique

2. ECG 

-       HVG (déviation axiale G + Sokolov : SV1 + RV5 > 35 mm)

-       Hypertrophie atriale G : Onde P bifide en DII et biphasique en V1

-       Trouble du rythme atrial : ESA/FA/Flutter ou ventriculaire : ESV/TV

-       Trouble de la conduction : BAV

 

3. Holter-ECG : TDR ventriculaire ?

 

4. Imagerie

1)    ETT :

-       Confirmation du diagnostic et quantification :

• Etude de la surface de l’orifice régurgitant (SOR) et du volume régurgité

-       Mécanisme/Etiologie de l’IAO : végétation, dissection, anévrysme aortique, destruction valvulaire, dilatation annulaire, prolapsus

-       Retentissement : Dilatation et hypertrophie du VG, Dilatation de l’OG, Dysfonction systolique VG, Trouble de fonction diastolique, HTAP

-       Recherche d’autres valvulopathies associées

 

2)    Rx Thorax F

-       Cardiomégalie

-       Calcification aortique

-       Dilatation aortique ascendante

-       OAP

-       Bilan pré-opératoire

 

 

3)    TDM / IRM thoracique

-       Systématique si syndrome de Marfan

-       En cas de suspicion de dissection aortique à l’ETT

 

4)    Coronarographie

-       Si âge > 40 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme pour le bilan pré-opératoire

 

 

 

Partie 04 : Critères de gravité / Complications

1.     Critères de gravité

 

 2.     Complications

- Insuffisance cardiaque gauche secondaire à la dilatation du VG et la ↓ FEVG puis globale

- Aggravation de l’IA

- endocardite infectieuse aortique

- TDR ventriculaire et auriculaire

- Dissection ou rupture Aortique en cas de dilatation de l’aorte ascendante

- Mort subite

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

1. TTT chirurgical

Indications 

Tout IAo symptomatique doit avoir une PEC chirurgicale sauf CI liées à l’âge et à l’état général

IAo symptomatique si :

-       Diamètre télédiastolique > 70 mm

-       Diamètre télésystolique > 50 mm

-       FEVG

-       Anévrysme de l’aorte ascendante > 55 mm

• > 50 mm si bicuspidie associée
• > 45 mm si Marfan associé

-       Dissection aortique de type A

-       Autres lésions valvulaires ou coronariennes ou aortiques chirurgicales

Bilan pré-opératoire

- Bilan opérabilité : bilan biologique pré-op  et pré-transfusionnel standard

- Cs anesthésie

- Recherche et éradication de tous les foyers infectieux :

- ECBU voire hémocultures si point d’appel infectieux

- Radio des sinus et Cs ORL

- Panoramique dentaire et Cs stomatologie

- Recherche de cardiopathie ou sténose carotidienne :

- Coronarographie si âge > 40 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme

- Echo-doppler TSA ± TDM cérébrale si notion d’AIT/AVC

- Rx Thorax, Gaz du sang, EFR si BPCO

 Choix du type de prothèse valvulaire

 - Après discussion en termes clairs et loyaux avec le patient +++