200 – Etat de choc
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Partie 01 : Choc cardiogénique
URGENCE
1. Physiopathologie
Anomalie pompe cardiaque :
- Baisse inotropisme (ischémie, CMD, post op et CEC, iatrogène : βB, antiCa, anti-arythmique, antidépresseur tricyclique)
- Anomalie écoulement sanguin (valvulopathie, CIV, myxome),
- TDR/ TDC = Tachycardie ou bradycardie extrêmes)
- Cœur pulmonaire aigu (IVD) : IDM VD, EP, tamponnade liquidienne ou gazeuse, pneumothorax ( jeune patient, longiligne, Marfan, BPCO)
2. Clinique commune à tous les chocs :
Signes Hémodynamiques :
insuffisance circulatoire : hypotension artérielle, oligurie, tachycardie, pouls filant.
Signes Respiratoires :
polypnée (acidose métabolique, OAP), cyanose,
signe de lutte respiratoire, hypercapnie (sueurs confusion HTA),
signe d’épuisement respiratoire (bradypnée, apnée)
Signes Cutanés (vasoconstriction) :
marbrures, froideur, lividité
allongement du temps de recoloration cutanée.
Signes Neurologiques :
hypoperfusion cérébrale = confusion, somnolence
3. Clinique spécifique au choc cardiogénique
Signes congestifs, galop, souffle cardiaque
Pouls paradoxal (EP, tamponnade)
TVP
4. Examens paracliniques communs à tous les chocs
- Gaz / Lactates / SvO2 : acidose métabolique hyperlactique
- Ionogramme sanguin et urinaire : IRA fontionnelle ou organique
- Ca/P/Mg, Albumine/Protéines
- Bilan hépatique : cytolyse, cholestase, IHC (Fact V ?)
- NFS-plaquettes : ± anémie, hyperleucocytose
- Hémostase complète (INR, TP/TCA, fibrinogène, D-dimère, facteurs) : CIVD ?
- BU
- Troponine, ECG, Rx Thorax
- Recherche toxiques si suspicion
- Exploration hémodynamique : ETT/ETO ± Coro (si IDM)
5. Examens paracliniques spécifiques choc cardiogénique
- Enzymes cardiaques
- Rx Thorax : cardiomégalie, OAP
- ETT +++
- SvO2 : ↓ (extraction maximale en O2)
6. Cathéterisme droit : cathéter de Swan Ganz
PVC ↑
PCap (4-12) ↑
Index Cardiaque ↓
RVS ↑
DAV 02 ↑
7. Traitement commun à tous les chocs
URGENCE
Hospitalisation en Réanimation
Conditionnement
A jeun, repos au lit strict
2 VVP (ou VVC) ± KT artériel
Scope cardio-tensionnel
O2 pour SpO2 ≥ 95%, Ventilation assistée voire IOT avec ventilation mécanique
Sondage urinaire ± SNG
ECG, Rx Thorax au lit (contrôle post-intubation ou post-VVC)
Prélèvements sanguins (voir plus haut)
TTT étiologique urgent !!
TTT symptomatique
Prévention complication décubitus et ulcère de stress
8. Traitement spécifique du choc cardiogénique (étiologique)
CI des vasodilatateurs !!
Correction des facteurs aggravants : TDR /TDC
Inotrope + : Dobutamine 5 à 20 mcg/kg/min + Noradrénaline 0,2 à 3 mcg/kg/min
Coro ± angioplastie et stent
Drainage péricardique
Thrombolyse si EP grave
CPIA en cas de choc cardiogénique ischémique après Coro
Remplissage seulement si défaillance VD ou hypovolémie constatée
Diurétique si OAP
Partie 02 : Choc septique
URGENCE
1. Physiopathologie
Choc distributif = hypovolémie relative
Définition Choc septique = SIRS + hypotension réfractaire au remplissage et nécessitant des catécholamines et/ou Lactatémie > 4 mmol/l
Libération toxines bactériennes (endotoxine = produit de dégradation bactérienne et exotoxines = sécrétion bactérienne)
Libération médiateurs de l’inflammation (interleukines, TNF, Cytokines…)
Vasoplégie : dérégulation des débits sanguins régionaux avec compensation par ↑ du débit cardiaque = phase hyperkinétique
Effet inotrope négatif : phase hypokinétique
2. Clinique commune à tous les chocs :
Signes Hémodynamiques :
insuffisance circulatoire : hypotension artérielle, oligurie, tachycardie, pouls filant.
Signes Respiratoires :
polypnée (acidose métabolique, OAP), cyanose,
signe de lutte respiratoire, hypercapnie (sueurs confusion HTA),
signe d’épuisement respiratoire (bradypnée, apnée)
Signes Cutanés (vasoconstriction) :
marbrures, froideur, lividité
allongement du temps de recoloration cutanée.
Signes Neurologiques :
hypoperfusion cérébrale = confusion, somnolence
3. Clinique spécifique au choc septique
Fièvre, frissons, hypo/hyperthermie
Foyers infectieux
PAd basse (vasoplégie)
Purpura
4. Examens paracliniques communs à tous les chocs
- Gaz / Lactates / SvO2 : acidose métabolique hyperlactique
- Ionogramme sanguin et urinaire : IRA fontionnelle ou organique
- Ca/P/Mg, Albumine/Protéines
- Bilan hépatique : cytolyse, cholestase, IHC (Fact V ?)
- NFS-plaquettes : ± anémie, hyperleucocytose
- Hémostase complète (INR, TP/TCA, fibrinogène, D-dimère, facteurs) : CIVD ?
- BU
- Troponine, ECG, Rx Thorax
- Recherche toxiques si suspicion
- Exploration hémodynamique : ETT/ETO ± Coro (si IDM)
5. Examens paracliniques spécifiques au choc ceptique
AVANT toute ATBthérapie (sauf purpura)
- Hémocultures précoces, répétées
- NFS, CRP
- Selon porte d’entrée : Rx Thorax, TDM
- ECBU
- Prélèvement distal protégé pulmonaire
- Antigénurie Legionnelle et Pneumocoque en cas de Pneumopathie
- ± PCR Grippe en cas d’épidémie
- PL en cas de syndrome méningé
- TDM à la recherche d’un foyer profond en cas de doute
- Mise en culture des cathéters
6. Cathéterisme droit : cathéter de Swan Ganz
PVC ↓ ou ↑ (phase hypokinétique)
PCap (4-12) ↓ ou ↑ (phase hypokinétique)
Index Cardiaque ↑ (phase hyperkinétique) ↓ (phase hypok)
RVS ↓
DAV 02 = ou ↓
7. Traitement commun à tous les chocs
URGENCE
Hospitalisation en Réanimation
Conditionnement
A jeun, repos au lit strict
2 VVP (ou VVC) ± KT artériel
Scope cardio-tensionnel
O2 pour SpO2 ≥ 95%, Ventilation assistée voire IOT avec ventilation mécanique
Sondage urinaire ± SNG
ECG, Rx Thorax au lit (contrôle post-intubation ou post-VVC)
Prélèvements sanguins (voir plus haut)
TTT étiologique urgent !!
TTT symptomatique
Prévention complication décubitus et ulcère de stress
8. Traitement spécifique du choc septique
Ttt étiologique :
- ATBthérapie IV, double, synergique et bactéricide, secondairment adaptée à l’ATBgramme
- TTT porte entrée
Remplissage vasculaire : colloïde/cristalloïde
Vasoconstricteur : Noradrénaline 0,2 à 3mcg /kg/min
Supplémentation cortisonique : HSHC 100mg puis 50mg/6h
± Epuration extra-rénale (IRA ou acidose lactique majeure)
Partie 03 : Choc Hypovolémique
URGENCE
1. Physiopathologie
= Hypovolémie absolue
Hémorragie interne ou extériorisée
Perte liquidienne digestive, rénale, autres (brûlures)
Constitution d’un 3e secteur (occlusion, pancréatite)
Chute pressions de remplissage
Chute Qc
Hypoxie tissulaire
2. Clinique commune à tous les chocs :
Signes Hémodynamiques :
insuffisance circulatoire : hypotension artérielle, oligurie, tachycardie, pouls filant.
Signes Respiratoires :
polypnée (acidose métabolique, OAP), cyanose,
signe de lutte respiratoire, hypercapnie (sueurs confusion HTA),
signe d’épuisement respiratoire (bradypnée, apnée)
Signes Cutanés (vasoconstriction) :
marbrures, froideur, lividité
allongement du temps de recoloration cutanée.
Signes Neurologiques :
hypoperfusion cérébrale = confusion, somnolence
3. Clinique spécifique au choc hypovolémique
- Pâleur cutanéo-muqueuse
- Pertes liquide extériorisées : diarrhée, sang au lavage gastrique, syndrome hémorragique
- Touchers pelviens
- PA resserrée
4. Examens paracliniques communs à tous les chocs
- Gaz / Lactates / SvO2 : acidose métabolique hyperlactique
- Ionogramme sanguin et urinaire : IRA fontionnelle ou organique
- Ca/P/Mg, Albumine/Protéines
- Bilan hépatique : cytolyse, cholestase, IHC (Fact V ?)
- NFS-plaquettes : ± anémie, hyperleucocytose
- Hémostase complète (INR, TP/TCA, fibrinogène, D-dimère, facteurs) : CIVD ?
- BU
- Troponine, ECG, Rx Thorax
- Recherche toxiques si suspicion
- Exploration hémodynamique : ETT/ETO ± Coro (si IDM)
5. Examens paracliniques spécifiques au choc hypovolémique
- Groupe sanguin 2 déterminations
- Rhésus / RAI
- Bilan hémostase complet
- FOGD, coloscopie…
- TDM sans injection (recherche d’une hémorragie interne)
6. Cathéterisme droit : cathéter de Swan Ganz
PVC ↓
PCap (4-12) ↓
Index Cardiaque ↓
RVS ↑
DAV 02 ↑
7. Traitement commun à tous les chocs
URGENCE
Hospitalisation en Réanimation
Conditionnement
A jeun, repos au lit strict
2 VVP (ou VVC) ± KT artériel
Scope cardio-tensionnel
O2 pour SpO2 ≥ 95%, Ventilation assistée voire IOT avec ventilation mécanique
Sondage urinaire ± SNG
ECG, Rx Thorax au lit (contrôle post-intubation ou post-VVC)
Prélèvements sanguins (voir plus haut)
TTT étiologique urgent !!
TTT symptomatique
Prévention complication décubitus et ulcère de stress
8. Traitement spécifique du choc hypovolemique
Etiologique (arrêt de l’hémorragie)
- Compression externe
- Hémostase chirurgicale
Remplissage vasculaire : colloïdes, cristalloïdes
Correction facteurs aggravants : troubles de l’hémostase
Transfusion CGR + PFC + Plaquettes
Fibrinogène IV 3-4,5g si Fib
IPP IVSE 8mg/h si suspicion UGD
Sandostatine IVSE 25 mcg/h si suspicion rupture VO
Packing, embolisation voire exérèse chirurgicale en dernier recours
Partie 04 : Choc anaphylactique
1. Physiopathologie
= Hypovolémie relative / vasoplégie
Sensibilisation préalable à un allergène (ATB, venins, anesthésiques, PDC iodé)
Réaction immunologique : libération d’Ig E, Activation mastocytes, PN basophiles libérant des médiateurs vaso-actifs puissants (histamine)
Vasoplégie, ↑ perméabilité capillaire
2. Clinique commune à tous les chocs :
Signes Hémodynamiques :
insuffisance circulatoire : hypotension artérielle, oligurie, tachycardie, pouls filant.
Signes Respiratoires :
polypnée (acidose métabolique, OAP), cyanose,
signe de lutte respiratoire, hypercapnie (sueurs confusion HTA),
signe d’épuisement respiratoire (bradypnée, apnée)
Signes Cutanés (vasoconstriction) :
marbrures, froideur, lividité
allongement du temps de recoloration cutanée.
Signes Neurologiques :
hypoperfusion cérébrale = confusion, somnolence
3. Clinique spécifique au choc anaphylactique
- Rash cutané (urticaire)
- Bronchospasme, dyspnée
- Œdème de Quincke
- Troubles digestifs : vomissements, diarrhée, douleurs abdominales
- PAd basse
4. Examens paracliniques communs à tous les chocs
- Gaz / Lactates / SvO2 : acidose métabolique hyperlactique
- Ionogramme sanguin et urinaire : IRA fontionnelle ou organique
- Ca/P/Mg, Albumine/Protéines
- Bilan hépatique : cytolyse, cholestase, IHC (Fact V ?)
- NFS-plaquettes : ± anémie, hyperleucocytose
- Hémostase complète (INR, TP/TCA, fibrinogène, D-dimère, facteurs) : CIVD ?
- BU
- Troponine, ECG, Rx Thorax
- Recherche toxiques si suspicion
- Exploration hémodynamique : ETT/ETO ± Coro (si IDM)
5. Examens paracliniques spéciques du choc anaphylactique
- Hyperéosinophilie
- Histamine plasmatique
- Tryptase sérique
- A distance : Prick test
6. Cathéterisme droit : cathéter de Swan Ganz
- PVC ↓
- PCap (4-12) ↓
- Index Cardiaque ↑
- RVS ↓
- DAV 02 ↑
7. Traitement commun à tous les chocs
URGENCE
Hospitalisation en Réanimation
Conditionnement
A jeun, repos au lit strict
2 VVP (ou VVC) ± KT artériel
Scope cardio-tensionnel
O2 pour SpO2 ≥ 95%, Ventilation assistée voire IOT avec ventilation mécanique
Sondage urinaire ± SNG
ECG, Rx Thorax au lit (contrôle post-intubation ou post-VVC)
Prélèvements sanguins (voir plus haut)
TTT étiologique urgent !!
TTT symptomatique
Prévention complication décubitus et ulcère de stress
8. Traitement spécifique du choc anaphylactique
Etiologique : suppression allergène
Remplissage vasculaire : colloïdes, cristalloïdes
Adrénaline SC 0,25 mg ou IV 0,1 mg ± relais IVSE
Corticoïdes IV ou IM ou SC
IOT rapide si apparition d’un œdème de Quincke
Remettre la liste des allergènes
Programmer une désensibilisation
Prescrire un kit d’adrénaline auto-injectable
Partie 05 : Monitorage hémodynamique
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