200 – Etat de choc

Objectifs ECN / CNCI :
État de choc
- Diagnostiquer un état de choc.
- Prise en charge immédiate (P).
 
 
Plan  
Choc cardiogénique                          
Choc septique                       
Choc Hypovolémique                       
Choc anaphylactique                         
 
 Fiche

Pour les cas cliniques traitant de cet item, écrire ‘En Urgence’ dans toutes vos réponses !

 

 

Partie 01 : Choc cardiogénique

 URGENCE

1. Physiopathologie

 Anomalie pompe cardiaque :

  • Baisse inotropisme (ischémie, CMD, post op et CEC, iatrogène : βB, antiCa, anti-arythmique, antidépresseur tricyclique)
  • Anomalie écoulement sanguin (valvulopathie, CIV, myxome),
  • TDR/ TDC = Tachycardie ou bradycardie extrêmes)
  • Cœur pulmonaire aigu (IVD) : IDM VD, EP, tamponnade liquidienne ou gazeuse, pneumothorax ( jeune patient, longiligne, Marfan, BPCO)

 

2. Clinique commune  à tous les chocs :

Signes Hémodynamiques :

insuffisance circulatoire : hypotension artérielle, oligurie, tachycardie, pouls filant.

Signes Respiratoires :

polypnée (acidose métabolique, OAP), cyanose,

signe de lutte respiratoire, hypercapnie (sueurs confusion HTA),

signe d’épuisement respiratoire (bradypnée, apnée)

Signes Cutanés (vasoconstriction) :

 marbrures, froideur, lividité

allongement du temps de recoloration cutanée.

Signes Neurologiques :

hypoperfusion cérébrale  = confusion, somnolence

 

3. Clinique spécifique au choc cardiogénique

Signes congestifs, galop, souffle cardiaque

Pouls paradoxal (EP, tamponnade)

TVP

4. Examens paracliniques communs à tous les chocs

  • Gaz / Lactates / SvO2 : acidose métabolique hyperlactique
  • Ionogramme sanguin et urinaire : IRA fontionnelle ou organique
  • Ca/P/Mg, Albumine/Protéines
  • Bilan hépatique : cytolyse, cholestase, IHC (Fact V ?)
  • NFS-plaquettes : ± anémie, hyperleucocytose
  • Hémostase complète (INR, TP/TCA, fibrinogène, D-dimère, facteurs) : CIVD ?
  • BU
  • Troponine, ECG, Rx Thorax
  • Recherche toxiques si suspicion
  • Exploration hémodynamique : ETT/ETO ± Coro (si IDM)

  

5. Examens paracliniques spécifiques choc cardiogénique

  • Enzymes cardiaques
  • Rx Thorax : cardiomégalie, OAP
  • ETT +++
  • SvO2 : ↓ (extraction maximale en O2)

 

6. Cathéterisme droit : cathéter de Swan Ganz

PVC ↑

PCap (4-12) ↑

Index Cardiaque ↓

RVS ↑

DAV 02 ↑

 

7. Traitement commun à tous les chocs

URGENCE

Hospitalisation en Réanimation

Conditionnement

A jeun, repos au lit strict

2 VVP (ou VVC) ± KT artériel

Scope cardio-tensionnel

O2 pour SpO2 ≥ 95%, Ventilation assistée voire IOT avec ventilation mécanique

Sondage urinaire ± SNG

ECG, Rx Thorax au lit (contrôle post-intubation ou post-VVC)

Prélèvements sanguins (voir plus haut)

TTT étiologique urgent !!

TTT symptomatique

Prévention complication décubitus et ulcère de stress

 

8. Traitement spécifique du choc cardiogénique (étiologique)

CI des vasodilatateurs !!

Correction des facteurs aggravants : TDR /TDC

Inotrope + : Dobutamine 5 à 20 mcg/kg/min + Noradrénaline 0,2 à 3 mcg/kg/min

Coro ± angioplastie et stent

Drainage péricardique

Thrombolyse si EP grave

CPIA en cas de choc cardiogénique ischémique après Coro

Remplissage seulement si défaillance VD ou hypovolémie constatée

Diurétique si OAP

 

  

 

Partie 02 : Choc septique

URGENCE

1. Physiopathologie

Choc distributif = hypovolémie relative

Définition Choc septique  = SIRS + hypotension réfractaire au remplissage et nécessitant des catécholamines et/ou Lactatémie > 4 mmol/l

Libération toxines bactériennes (endotoxine = produit de dégradation bactérienne et exotoxines = sécrétion bactérienne)

Libération médiateurs de l’inflammation (interleukines, TNF, Cytokines…)

Vasoplégie : dérégulation des débits sanguins régionaux avec compensation par ↑ du débit cardiaque = phase hyperkinétique

Effet inotrope négatif : phase hypokinétique

2. Clinique commune  à tous les chocs :

Signes Hémodynamiques :

insuffisance circulatoire : hypotension artérielle, oligurie, tachycardie, pouls filant.

Signes Respiratoires :

polypnée (acidose métabolique, OAP), cyanose,

signe de lutte respiratoire, hypercapnie (sueurs confusion HTA),

signe d’épuisement respiratoire (bradypnée, apnée)

Signes Cutanés (vasoconstriction) :

 marbrures, froideur, lividité

allongement du temps de recoloration cutanée.

Signes Neurologiques :

hypoperfusion cérébrale  = confusion, somnolence

 

3. Clinique spécifique au choc septique

Fièvre, frissons, hypo/hyperthermie

Foyers infectieux

PAd basse (vasoplégie)

Purpura

4. Examens paracliniques communs à tous les chocs

  • Gaz / Lactates / SvO2 : acidose métabolique hyperlactique
  • Ionogramme sanguin et urinaire : IRA fontionnelle ou organique
  • Ca/P/Mg, Albumine/Protéines
  • Bilan hépatique : cytolyse, cholestase, IHC (Fact V ?)
  • NFS-plaquettes : ± anémie, hyperleucocytose
  • Hémostase complète (INR, TP/TCA, fibrinogène, D-dimère, facteurs) : CIVD ?
  • BU
  • Troponine, ECG, Rx Thorax
  • Recherche toxiques si suspicion
  • Exploration hémodynamique : ETT/ETO ± Coro (si IDM)

 

5. Examens paracliniques spécifiques au choc ceptique

AVANT toute ATBthérapie (sauf purpura)

  • Hémocultures précoces, répétées
  • NFS, CRP
  • Selon porte d’entrée : Rx Thorax, TDM
  • ECBU
  • Prélèvement distal protégé pulmonaire
  • Antigénurie Legionnelle et Pneumocoque en cas de Pneumopathie
  • ± PCR Grippe en cas d’épidémie
  • PL en cas de syndrome méningé
  • TDM à la recherche d’un foyer profond en cas de doute
  • Mise en culture des cathéters

 

6. Cathéterisme droit : cathéter de Swan Ganz

PVC  ↓ ou ↑ (phase hypokinétique)

PCap (4-12) ↓ ou ↑ (phase hypokinétique)

Index Cardiaque ↑ (phase hyperkinétique) ↓ (phase hypok)

RVS ↓

DAV 02 = ou ↓

7. Traitement commun à tous les chocs

URGENCE

Hospitalisation en Réanimation

Conditionnement

A jeun, repos au lit strict

2 VVP (ou VVC) ± KT artériel

Scope cardio-tensionnel

O2 pour SpO2 ≥ 95%, Ventilation assistée voire IOT avec ventilation mécanique

Sondage urinaire ± SNG

ECG, Rx Thorax au lit (contrôle post-intubation ou post-VVC)

Prélèvements sanguins (voir plus haut)

TTT étiologique urgent !!

TTT symptomatique

Prévention complication décubitus et ulcère de stress

8. Traitement spécifique du choc septique

Ttt étiologique :

- ATBthérapie IV, double, synergique et bactéricide, secondairment adaptée à l’ATBgramme

- TTT porte entrée

Remplissage vasculaire : colloïde/cristalloïde

Vasoconstricteur : Noradrénaline 0,2 à 3mcg /kg/min

Supplémentation cortisonique :               HSHC 100mg puis 50mg/6h

± Epuration extra-rénale (IRA ou acidose lactique majeure)

 

 

 

Partie 03 : Choc Hypovolémique

URGENCE

1. Physiopathologie

= Hypovolémie absolue

Hémorragie interne ou extériorisée

Perte liquidienne digestive, rénale, autres (brûlures)

Constitution d’un 3e secteur (occlusion, pancréatite)

Chute pressions de remplissage

Chute Qc

Hypoxie tissulaire

2. Clinique commune  à tous les chocs :

Signes Hémodynamiques :

insuffisance circulatoire : hypotension artérielle, oligurie, tachycardie, pouls filant.

Signes Respiratoires :

polypnée (acidose métabolique, OAP), cyanose,

signe de lutte respiratoire, hypercapnie (sueurs confusion HTA),

signe d’épuisement respiratoire (bradypnée, apnée)

Signes Cutanés (vasoconstriction) :

 marbrures, froideur, lividité

allongement du temps de recoloration cutanée.

Signes Neurologiques :

hypoperfusion cérébrale  = confusion, somnolence

3. Clinique spécifique au choc hypovolémique

  • Pâleur cutanéo-muqueuse
  • Pertes liquide extériorisées : diarrhée, sang au lavage gastrique, syndrome hémorragique
  • Touchers pelviens
  • PA resserrée

4. Examens paracliniques communs à tous les chocs

  • Gaz / Lactates / SvO2 : acidose métabolique hyperlactique
  • Ionogramme sanguin et urinaire : IRA fontionnelle ou organique
  • Ca/P/Mg, Albumine/Protéines
  • Bilan hépatique : cytolyse, cholestase, IHC (Fact V ?)
  • NFS-plaquettes : ± anémie, hyperleucocytose
  • Hémostase complète (INR, TP/TCA, fibrinogène, D-dimère, facteurs) : CIVD ?
  • BU
  • Troponine, ECG, Rx Thorax
  • Recherche toxiques si suspicion
  • Exploration hémodynamique : ETT/ETO ± Coro (si IDM)

5. Examens paracliniques spécifiques au choc hypovolémique

  • Groupe sanguin 2 déterminations
  • Rhésus / RAI
  • Bilan hémostase complet
  • FOGD, coloscopie…
  • TDM sans injection (recherche d’une hémorragie interne)

 

6. Cathéterisme droit : cathéter de Swan Ganz

PVC  ↓

PCap (4-12) ↓

Index Cardiaque ↓

RVS ↑

DAV 02 ↑

7. Traitement commun à tous les chocs

URGENCE

Hospitalisation en Réanimation

Conditionnement

A jeun, repos au lit strict

2 VVP (ou VVC) ± KT artériel

Scope cardio-tensionnel

O2 pour SpO2 ≥ 95%, Ventilation assistée voire IOT avec ventilation mécanique

Sondage urinaire ± SNG

ECG, Rx Thorax au lit (contrôle post-intubation ou post-VVC)

Prélèvements sanguins (voir plus haut)

TTT étiologique urgent !!

TTT symptomatique

Prévention complication décubitus et ulcère de stress

 

8. Traitement spécifique du choc hypovolemique

 Etiologique  (arrêt de l’hémorragie)

  • Compression externe
  • Hémostase chirurgicale

Remplissage vasculaire : colloïdes, cristalloïdes

Correction facteurs aggravants : troubles de l’hémostase

Transfusion CGR + PFC + Plaquettes

Fibrinogène IV 3-4,5g si Fib

IPP IVSE 8mg/h si suspicion UGD

Sandostatine IVSE 25 mcg/h si suspicion rupture VO

Packing, embolisation voire exérèse chirurgicale en dernier recours

 

 

 

Partie 04 : Choc anaphylactique

1. Physiopathologie

= Hypovolémie relative / vasoplégie

Sensibilisation préalable à un allergène (ATB, venins, anesthésiques, PDC iodé)

Réaction immunologique : libération d’Ig E, Activation mastocytes, PN basophiles libérant des médiateurs vaso-actifs puissants (histamine)

Vasoplégie, ↑ perméabilité capillaire

2. Clinique commune  à tous les chocs :

Signes Hémodynamiques :

insuffisance circulatoire : hypotension artérielle, oligurie, tachycardie, pouls filant.

Signes Respiratoires :

polypnée (acidose métabolique, OAP), cyanose,

signe de lutte respiratoire, hypercapnie (sueurs confusion HTA),

signe d’épuisement respiratoire (bradypnée, apnée)

Signes Cutanés (vasoconstriction) :

 marbrures, froideur, lividité

allongement du temps de recoloration cutanée.

Signes Neurologiques :

hypoperfusion cérébrale  = confusion, somnolence

3. Clinique spécifique au choc anaphylactique

  • Rash cutané (urticaire)
  • Bronchospasme, dyspnée
  • Œdème de Quincke
  • Troubles digestifs : vomissements, diarrhée, douleurs abdominales
  • PAd basse

4. Examens paracliniques communs à tous les chocs

  • Gaz / Lactates / SvO2 : acidose métabolique hyperlactique
  • Ionogramme sanguin et urinaire : IRA fontionnelle ou organique
  • Ca/P/Mg, Albumine/Protéines
  • Bilan hépatique : cytolyse, cholestase, IHC (Fact V ?)
  • NFS-plaquettes : ± anémie, hyperleucocytose
  • Hémostase complète (INR, TP/TCA, fibrinogène, D-dimère, facteurs) : CIVD ?
  • BU
  • Troponine, ECG, Rx Thorax
  • Recherche toxiques si suspicion
  • Exploration hémodynamique : ETT/ETO ± Coro (si IDM)

 5. Examens paracliniques spéciques du choc anaphylactique

  • Hyperéosinophilie
  • Histamine plasmatique
  • Tryptase sérique
  • A distance : Prick test

 6. Cathéterisme droit : cathéter de Swan Ganz

  • PVC  ↓
  • PCap (4-12) ↓
  • Index Cardiaque ↑
  • RVS ↓
  • DAV 02 ↑

 

7. Traitement commun à tous les chocs

URGENCE

Hospitalisation en Réanimation

Conditionnement

A jeun, repos au lit strict

2 VVP (ou VVC) ± KT artériel

Scope cardio-tensionnel

O2 pour SpO2 ≥ 95%, Ventilation assistée voire IOT avec ventilation mécanique

Sondage urinaire ± SNG

ECG, Rx Thorax au lit (contrôle post-intubation ou post-VVC)

Prélèvements sanguins (voir plus haut)

TTT étiologique urgent !!

TTT symptomatique

Prévention complication décubitus et ulcère de stress

8. Traitement spécifique du choc anaphylactique

Etiologique : suppression allergène

Remplissage vasculaire : colloïdes, cristalloïdes

Adrénaline SC 0,25 mg ou IV 0,1 mg ± relais IVSE

Corticoïdes IV ou IM ou SC

IOT rapide si apparition d’un œdème de Quincke

Remettre la liste des allergènes

Programmer une désensibilisation

Prescrire un kit d’adrénaline auto-injectable

 

Partie 05 : Monitorage hémodynamique