132 (2/2) Syndrome coronarien aigu
Partie 01 : Définition
Attention nouvelle dénomination !
[SCA ST - / Troponine -]= Angor instable
[SCA ST - / Troponine +] = Infarctus du myocarde (IDM) incomplet ou sous-endocardique
[SCA ST + / Troponine +]= IDM complet ou transmural
Partie 02 : Examen clinique
I) Interrogatoire
Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux cardiaques
HORAIRE de début du SCA
SCA = douleur angineuse typique :
- Douleur thoracique typique (voir AES) mais
- Au repos / spontanée
- Prolongée > 20 min
- Résistante à la TNT
Ou atypique :
- Absente chez le diabétique, sujet âgé ou dément
- Épigastralgie
- Nausées / Vomissements (si SCA inférieur)
Recherche de complications cardiaques :
- Lipothymie / Syncope / Vagal
- Palpitations / Trouble du rythme
- Insuffisance cardiaque G (Dyspnée / Orthopnée / Crépitants)
- Insuffisance cardiaque D (OMI, turgescence Jugulaire (TJ), Reflux Hépato-Jugulaire (RHJ))
Recherche des FDRCV
Recherche d’autres localisations de la maladie athéromateuse :
- Claudication artérielle
- Dysfonction érectile
- AIT / AVC
II) Examen physique
Recherche des critères de gravité :
- Hémodynamique :
- Choc = Hypotension artérielle, Tachycardie, Marbrures, Oligurie
- Choc cardiogénique = Choc + OAP et/ou ICD
- Rythmique : TV/FV, bradycardie extrême
- Auscultatoire : Souffle important (IM, CIV), Galop (B3, B4)
Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, Dextro
Recherche d’une maladie athéromateuse associée
Eliminer les diagnostics différentiels de douleur thoracique : 4 PIEDS
- Péricardite
- Pneumopathie
- Pleurésie
- Pneumothorax
- (IDM)
- Embolie pulmonaire
- Dissection aortique
- (SCA)
Partie 03 : Examens paracliniques
I) ECG +++
- ECG per-critique à 18 dérivations
- Comparé au tracé de référence
- Répété si doute
SCA ST + en voie de constitution :
- Sus-décalage sur un territoire coronaire systématisé
- Sus-décalage convexe en haut (Onde de Pardee) ≠ Péricardite
- Sus-décalage résistant à la trinitrine (TNT)
- Signe du miroir = sous-décalage dans le territoire opposé
- Evolution vers l’onde Q et le retour vers la ligne iso-électrique du ST
SCA ST - :
- Eliminer que ce ST – soit le miroir d’un ST+ → ECG 18 dérivations
- Sous-décalage du ST > 2mm en précordiale ou > 1mm en frontale dans au moins 2 dérivations
- Ondes T négatives
- Ondes T très amples, très pointues et symétriques = stade initial du ST +
La présence d’un SCA + ECG ST+ suffit au diagnostic de SCA ST+ !
(La troponine n’est pas indispensable)
II) Biologiques
1) Dosage de la Troponine Ic
Le prélèvement de troponine doit être fait à partir de la 3e heure du début du SCA puis à la 6e et 12e heure en cas de négativité initiale (H3, H6 / H12)
Peut être négatif = SCA ST- Troponine - ou précocité du dosage
Peut être positif = SCA ST- Troponine + ou SCA ST+ Troponine +
Répété quotidiennement jusqu’au pic
2) CPK / Myoglobine
Peu d’intérêt
3) Recherche des complications
- Bilan OMS à répéter à distance
- OAP : Gds
- Choc : Lactates, SvO2
- Pré-thérapeutique : TP/TCA/INR +/- Groupage/Rhésus/RAI
III) Imagerie
1) Rx Thorax F
- Cardiomégalie ?
- OAP ?
- Eliminer les diagnostics différentiels
2) Echographie cardiaque Trans-Thoracique (ETT)
- Non nécessaire au diagnostic
- Evalue la sidération myocardique et sa récupération
(Cinétique segmentaire et globale =FEVG)
- Surveille l’apparition de complications à partir de J1 (rupture de pilier, rupture VG, CIV)
3) Coronarographie ++
Examen diagnostic et thérapeutique
Voir « Prise en charge thérapeutique »
IV) Tests d’ischémie
Contre-indiqués au décours d’un SCA ST+
Réalisés à 1,3 et 6 mois post-SCA ST+ (cf item 132 (1/2))
- Geste thérapeutique éventuel
- Dépistage de la resténose
Partie 04 : Complications
I) Complications précoces
- Décès / Mort subite
- Aggravation : transformation d’un SCA ST- vers un SCA ST+
- Troubles du rythme :
- TV/FV/ESV
- Asystolie/Bradycardie
- Dissociation électro-mécanique
- RIVA = Rythme IdioVentriculaire Accéléré = TV lente à 60-100/min
- ACFA/Flutter
- Trouble de la conduction : BAV
- Mécaniques :
- OAP/Choc cardiogénique
- IDM ventriculaire D (extension d’un IDM inférieur)
- Insuffisance cardiaque D = IDM VD/Tamponnade/EP/CIV
- Rupture septale
- Rupture de paroi libre
- Insuffisance mitrale (rupture de pilier)
- Péricardite précoce
II) Complications tardives
- Péricardites tardives = Syndrome de Dressler (3e semaine post-IDM)
- Cardiopathie ischémique
- Angor résiduel
- Anévrysme ventriculaire = Persistance d’un ST+ au-delà de la 3e semaine
- Trouble du rythme ventriculaire = FV/TV pouvant nécessiter la pose d’une DAI
- Syndrome épaule-main = algodystrophie au-delà du 1er mois
Partie 05 : Prise en charge thérapeutique SCA ST+
Urgence thérapeutique
Hospitalisation en urgence en USIC ou transfert médicalisé vers un plateau technique
Repos au lit
Calmer et rassurer le patient : antalgiques +/- MORPHINE
Oxygénothérapie aux lunettes ou MHC
Monitorage par scope cardio-tensionnel
VVP
TTT médical immédiat :
- TTT vasodilatateur :
- Trinitrine sub-linguale -> résistance ?
- Dérivés nitrés IVSE si HTA persistante ou OAP
- TTT anti-thrombotique
-
Anti-agrégants plaquettaires
- Aspirine: 250-300mg en IVD puis 75-150 mg PO
- Clopidogrel: charge 4 à 8cp (300 mg) PO systématique
-
Anticoagulant = Héparine
- HNF à dose curative : 5000 ui puis 1000 ui/h
- TTT symptomatique
- Antalgique : selon EVA : Palier III OMS = titration morphine ++
- Anxiolytique
TTT étiologique = Revascularisation coronaire en urgence si SCA ST+ > 20 min et
- Coronarographie en urgence si :
- Délai à la salle de coro
- SCA ST+ compliqué (OAP, Choc …)
- Contre-indication à la thrombolyse quelque soit le délai (
- Précédée d’une administration d’anti-GpIIbIIIa en salle de coro
- Seule la lésion responsable de l’IDM sera traitée en urgence (les autres à froid)
- Associée à une angioplastie et/ou la mise en place d’un stent nu ou actif
- Fibrinolyse :
- Le reste du temps en l’absence de contre-indications
- En cas d’inefficacité de la fibrinolyse : CORO immédiate / Angioplastie en urgence
- En cas d’efficacité de la fibrinolyse : CORI dans les 24 – 48 h
-
Critères d’efficacité
- Disparition de la douleur
- Régression du ST+
- Pic précoce de la Troponine
- RIVA = pathognomonique de reperfusion
- Au décours de la revascularisation :
TTT médical (BASIC) :
- β-bloquants systématiques :
- objectif Fc 60 à 100/min
- CI : I. Card décompensée (OAp, choc), asthme, BPCO sévère, BAC II et III, spasme coronaire
- Si CI aux β-bloquants: Ivabradine = Procoralan ou Inhibiteur Calcique
- Anti-agrégant plaquettaire :
- Aspirine (75 à 160 mg) systématique à vie
- Clopidogrel 1cp (75mg)/j pendant 3 mois si stent nu et 1 an si stent actif
- Statines systématique à hautes doses dès J1
- IEC systématique
- Correction des FDRCV avec MHD + Oméga 3
Partie 06 : Prise en charge thérapeutique SCA ST-
Urgence thérapeutique
Hospitalisation en urgence en USIC ou transfert médicalisé vers un plateau technique
Repos au lit
Calmer et rassurer le patient
Oxygénothérapie aux lunettes ou MHC
Monitorage par scope cardio-tensionnel
VVP
TTT médical immédiat :
- TTT vasodilatateur :
- Trinitrine sub-linguale -> résistance ?
- Dérivés nitrés IVSE si HTA persistante ou OAP
- TTT anti-thrombotique
-
Anti-agrégants plaquettaires
- Aspirine: 250-300mg en IVD puis 75-150 mg PO
- Clopidogrel: charge 4 à 8cp (300 mg) PO systématique
-
Anti-coagulant = Héparine
- HNF à dose curative : 5000 ui puis 1000 ui/h
- HBPM à dose curative : enoxaparine 100ui/kg/12h
- TTT symptomatique :
- Ne pas prescrire d’antalgique : Surveillance de la douleur ++
- TTT médical :
- β-bloquants cardio-selectif type bisoprolol -> Objectif : FC = 60
- Statines
- Evaluer le risque d’évolution vers un ST+ :
Patient à HAUT risque si :
- ATCD de coronaropathie
- Modification du ST
- Augmentation de la troponine à H+6
- DNID
- Insuffisance rénale chronique
- FEVG
- Coronarographie diagnostique et thérapeutique
- Bilan lésionnel : Sténose
- Angioplastie Trans-Luminale avec mise en place de stent nu ou actif
Partie 07 : Prise en charge thérapeutique A DISTANCE
Association des 03 items suivants
1. Pour tout SCA :
- ETT avant la sortie puis au 3e mois
- ECG à 3 semaines : recherche de la persistance d’un ST+ = Anévrysme ventriculaire
- ECG d’effort entre 1 et 3 mois puis / an
- Bilan OMS avec recherche des FDRCV / an
- Holter rythmique des 24h si palpitations
- Pas de coronarographie de contrôle systématique
- Scintigraphie myocardique d’effort à 3 et 6 mois (dépistage resténose)
+
2. TTT médical (BASIC) :
- β-bloquants systématiques
- objectif Fc 60 à 100/min
- CI : I. Card décompensée (OAp, choc), asthme, BPCO sévère, BAC II et III, spasme coronaire
- Si CI aux β-bloquants: Ivabradine = Procoralan ou Inhibiteur Calcique
- Anti-agrégant plaquettaire :
- Aspirine (75 à 160 mg) systématique à vie
- Clopidogrel 1cp (75mg)/j pendant 1 an
- Statines systématique à hautes doses dès J1 : Objectif
- IEC systématique
- Correction des FDRCV avec MHD + Oméga 3
- Activité physique régulière adaptée : au moins 3 x 30 min / semaine après bilan médical si patient coronarien (ECG d’effort)
-
Régime alimentaire équilibré et/ou hypocalorique en cas de surpoids avecRéparti en 3 repasAssocié à la consommation de légumes et de fruits frais
- 50% de glucides
- 30% de lipides
- 20% de protides
- Privilégier les graisses insaturées (acides gras mono-insaturés ou poly-insaturés oméga 3 (poissons)
- Limiter l’apport d’acides gras saturés (beurre, charcuterie, produits laitiers)
- Limiter la consommation de cholestérol alimentaire (œufs)
- Réduire la consommation de sel et d’OH en cas d’HTA
- Aide médical et psychologique au sevrage définitif du tabac
- Contrôle d’une HTA
- Prise en charge d’une maladie athéromateuse
+
- Dérivés nitrés en spray systématiques
- Education du patient :
- Savoir reconnaitre les 1ers signes alarmant et quand consulter un médecin
- 1 à 2 bouffées sublinguales en cas de syndrome coronarien
3. Mesures sociales :
- Réadaptation cardio-vasculaire à l’effort
- 100% ALD 30
- Soutien psychologique
- Arrêt de travail pour 1 mois
- Reclassement professionnel si nécessaire
- Tweet
